兩種方式治療老年股骨轉子間骨折的療效比較

張勝國，謝旖靜，邵 楠，趙小魁

老年股骨轉子間骨折可采用髓外固定和髓內固定，髓外固定常采用動力髖螺釘固定[1]，但內固定失敗率高，手術創傷大，越來越多的學者主張采用髓內固定裝置[2]。InterTan髓內釘以及Gamma3釘等新型髓內固定裝置憑借良好的生物力學穩定性在治療老年股骨轉子間骨折中已逐漸得到運用[3]。2014年1月～2017年1月，我科采用InterTan髓內釘和Gamma3釘治療90例老年股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種固定方式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡60～80歲；② 確診為股骨轉子間骨折；③ 隨訪資料完整。排除標準：① 有髖部手術史、骨折史；② 合并髖部關節炎、腫瘤；③ 合并盆骨、脊椎等其他部位骨折；④ 先天性下肢骨骼發育不良或功能障礙。本研究納入90例，根據治療方式不同分為InterTan髓內釘組(采用InterTan髓內釘固定，42例)與Gamma3釘組(采用Gamma3釘固定，48例)。① InterTan髓內釘組:男17例，女25例,年齡61～79(71.21±4.49)歲；骨折AO/OTA 分型:31-A1型19例，31-A2 型 17例，31-A3 型6例；合并癥:高血壓8例，糖尿病7例，骨質疏松10例；傷后至手術時間2～7(3.87±0.54)d。② Gamma3釘組:男19例，女29例,年齡61～78(71.89±4.91歲)；骨折AO/OTA 分型:31-A1型19例，31-A2 型 20例，31-A3 型9例；合并癥:高血壓7例，糖尿病9例，骨質疏松13例；傷后至手術時間2～7(3.78±0.51)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法術前進行降糖、降壓治療。全身麻醉下手術。患者仰臥位，先在骨科牽引床上行閉合復位，C臂機透視明確骨折復位。選擇股骨大轉子近端做長約4 cm縱行切口，在股骨大轉子頂點略偏內、中前1/3處置入導針，透視下明確導針位置在髓腔內。采用擴髓器行股骨近端、遠端髓腔擴髓。① InterTan髓內釘組：擴髓完成后置入1枚規格適宜的InterTan髓內釘主釘，透視觀察并進行主釘深度及前傾角調整，直至觀察到主釘近端髖拉力螺釘孔的中心線通過股骨頭中心。側方組件輔助下置入頭頸導針，再次透視明確導針位于股骨頭中央位置，股骨頭中點與導針針尖相距0.5～1.0 cm,于下方釘孔處置入抗旋轉桿，防止擴孔和拉力螺釘置入時發生旋轉，最后沿導針擴孔置入拉力螺釘，拔出抗旋轉桿并置入加壓螺釘，觀察骨折分離移位程度并給予牽引裝置適當放松，再次透視觀察骨折復位與加壓情況，明確骨折復位滿意后將主釘近端防滑鎖定螺釘鎖緊，并在遠端瞄準器輔助下安裝并鎖緊遠端鎖釘。生理鹽水反復沖洗手術切口，安裝負壓引流，逐層縫合切口。術后給予低分子肝素預防深靜脈血栓，連續使用24～48 h抗生素預防感染，根據患者具體情況給予鎮痛、輸血等針對性治療。② Gamma3釘組：擴髓完成后徒手插入Gamma3釘主釘，透視明確主釘深度，即拉力螺釘孔延長線處在股骨頸中央或中央略偏下位置。裝配拉力螺釘套筒并使套筒與股骨外側皮質接觸，插入克氏針套筒并插入克氏針，置入長度適宜的拉力螺釘，隨后置入遠端鎖釘。C臂機透視明確骨折復位滿意后置入近端防旋螺釘，鎖緊尾帽。其余步驟與InterTan髓內釘組一致。

1.3 觀察指標及療效評價① 術中透視次數，術中出血量，手術時間，住院時間，骨折愈合時間，術后并發癥發生情況。② 采用Garden 指數評估骨折復位質量，采用Harris髖關節功能評分標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間18～34個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。術中透視次數、術中出血量、手術時間Gamma3釘組均顯著少(短)于InterTan髓內釘組(P<0.001)。住院時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組骨折復位質量比較末次隨訪時采用Garden 指數評估骨折復位質量：Gamma3釘組Ⅰ級41例，Ⅱ級7例；InterTan髓內釘組Ⅰ級34例，Ⅱ級7例，Ⅲ級1例；兩組骨折復位質量比較差異無統計學意義(Z=-0.067，P>0.05)。

2.3 兩組療效比較術后6個月及末次隨訪時Harris評分兩組均顯著高于術前(P<0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。末次隨訪時Harris評分優良率：Gamma3釘組優22例，良22例，可4例，優良率91.67%；InterTan髓內釘組優20例，良19例，可3例，優良率92.86%；兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.211，P>0.05)。

表2 兩組Harris評分比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較見表3。兩組術后各種并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，66歲，左側股骨轉子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行Gamma3釘固定治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后6個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意,骨折端愈合 圖2 患者，男，67歲，右側股骨轉子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行Gamma3釘固定治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后6個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意,骨折端愈合 圖3 患者，女，70歲，左側股骨轉子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行InterTan髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折；B.術后6個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意，骨折端愈合 圖4 患者，男，70歲，右側股骨轉子間骨折，AO/OTA 分型31-A2型，行InterTan髓內釘固定治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折；B.術后6個月X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意，骨折端愈合

3 討論

老年股骨轉子間骨折患者多合并糖尿病、高血壓等內科疾病，故應盡早手術進行固定，早期下床活動進行功能訓練。選擇的內固定物應對全身影響較小，減少髖內翻、內固定失敗的發生[4]。有研究[5-6]顯示，對內側皮質不連續(累及轉子下部、股骨小轉子粉碎性骨折)的不穩定性骨折，髓內固定較髓外固定具有承受扭力小、抗旋轉、無需進行內側皮質重建等優勢，髓內固定方式包括InterTan髓內釘、股骨近端髓內釘、Gamma3釘等。

與傳統Gamma釘相比，Gamma3釘具有以下優點：① Gamma3釘為單釘系統，僅需擰入 1 枚拉力螺釘加壓，操作簡單，且Gamma3 釘遠離骨折端，能夠保護骨折端血供，利于維持關節結構穩定[7]。② 中國人股骨近端頸干角相對較小，尤其是合并骨質疏松者，Gamma3釘提供了120°、125°、130° 3種頸干角，便于根據患者情況選擇[8]。③ Gamma3釘與防旋螺釘擰緊后再反向旋轉1/4 圈后僅允許拉力螺釘單向滑動，限制股骨頭軸向旋轉以及釘體自身旋轉，且負重后還能產生軸向滑動，在骨折間起到動態加壓作用，內固定穩定性更強，有助于促進骨折端愈合[9]。④ Gamma3釘螺紋區域有所改進，螺釘尖端的切割槽設計提供了螺釘與松質骨更大的接觸面積，把持力增加，切釘發生率降低。Gamma3釘固定時需要注意：① 了解骨折、髓腔形態，尤其是頸干角數據等，以選擇適宜的螺釘型號[10]。② 術中擴髓充分，但應注意避免損傷股骨近端外側壁[11]。③ 嚴格進行透視，觀察頭頸部導針最佳位置，確保內固定效果[12]。

股骨近端髓內釘近端存在2個頭頸部螺釘，因承擔載荷差異，2個螺釘可能出現退釘以及向相反方向運動，導致Z字效應，影響固定效果。InterTan髓內釘具有以下優點：① 近端增加了絞釘設計，減輕甚至避免Z字效應，術中起到直線軸向加壓作用[13]。② Yam et al[14]研究顯示，InterTan髓內釘近端加壓螺釘、拉力螺釘形成橢圓結構，能有效減少頭頸短縮、旋轉移位及髖內翻等并發癥的出現。③ InterTan髓內釘進一步進行尾部發卡式改良，防止局部應力過于集中，減少了術后髖部、大腿疼痛發生，降低了主釘遠端周圍骨折風險。④ InterTan髓內釘能夠將旋轉應力轉化成穩定的線性直線加壓的把持力，骨折近、遠端初始加壓效果得到提升，減少肢體負重后骨折界面間過度吸收。InterTan髓內釘固定時需要注意:① 保證良好復位以及準確選擇進針點，確保主釘插入位置優良[15]。② 不必過分追求對小轉子解剖復位，但需注意內側骨皮質精確性復位，防止假性復位[16]。③ 對于A2.2 型、A2.3 型骨折，擴髓和復位時外側壁易骨折，但不影響術后骨折愈合以及關節功能恢復，若發生輕微醫源性骨折無需強求再次復位固定[17]。

本研究結果顯示，術后6個月及末次隨訪時Harris評分兩組均顯著高于術前(P<0.05)，末次隨訪時Harris評分優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩種髓內固定方式均能獲得良好的療效，在髖關節功能改善方面并無明顯差異。但術中透視次數、手術時間、術中出血量Gamma3釘組均顯著少(短)于InterTan髓內釘組(P<0.05)，原因在于InterTan髓內釘術中操作相對繁瑣，近端需先后置入2枚螺釘，故術中透視次數增加，手術時間延長[18-19]。

綜上所述，InterTan髓內釘與Gamma3釘治療老年股骨轉子間骨折髖關節功能恢復效果一致，但Gamma3釘術中透視次數、術中出血量更少，手術時間更短，更適合術前身體狀況較差者。