空心螺釘內固定治療青壯年新鮮股骨頸骨折

陳彥文，張漢軍，方 凱，龔漢銀，王全清，熊青林，徐洪海

與老年人相比，青壯年的股骨頸骨折發(fā)生情況僅占少數(shù)，但其發(fā)病原因、骨折移位以及治療標準上均有特殊之處，骨折術后股骨頭壞死和骨不連發(fā)生率較高[1]。2012年2月～2019年2月，我們采用空心螺釘內固定治療38例青壯年新鮮股骨頸骨折患者，本研究分析其療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男16例，女22例，年齡25～50歲。受傷原因：摔傷11例，交通事故傷17例，高處墜落傷10例。8例伴有其他部位的骨折及損傷。骨折Pauwels分型：Ⅰ型(骨折線與水平面的夾角<30°)12例，Ⅱ型(骨折線與水平面的夾角30°～50°)17例，Ⅲ型(骨折線與水平面的夾角>50°)9例。24例在傷后8 h內行急診手術，14例傷后至手術時間3～15 d。入院后積極完善各項術前檢查，明確手術適應證及禁忌證，給予止痛、預防血栓等對癥治療。手術均由高年資醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術方法硬腰聯(lián)合麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，C臂機透視下閉合復位骨折，通過正、側位髖關節(jié)影像來調整復位，盡量達到解剖對位。對移位較大、復位困難者，則行切開復位。以股骨大轉子為標志，取大腿外側切口，依次切開各層直達股骨外側皮質。在適當位置(理想位置為C臂機正、側位透視導針位于股骨頭的中心，并輕微靠下靠后)置入導針，使其方向與角度均在最佳位置，導針尖端距離軟骨面5 mm以內。以導針為引導，選擇合適長度螺釘，呈倒“品”字形擰入3枚空心螺釘。再次透視評估螺釘位置，活動關節(jié)，檢查復位固定滿意后，縫合切口。

1.3 術后處理常規(guī)行鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。保持髖關節(jié)于外展位，循序漸進鍛煉股四頭肌肌力以及進行髖、膝、踝關節(jié)活動。術后12周內禁止完全負重行走，12周后開始酌情扶雙拐不負重下床，根據功能恢復情況可由部分負重過渡到完全負重，直至棄拐行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 骨折復位情況，手術時間，圍手術期出血量，術后臥床時間，骨折愈合情況。② 采用Harris評分評價髖關節(jié)功能恢復情況。③ 術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間13～36個月。

2.1 手術情況術中32例解剖復位，6例接近解剖復位。手術時間29～72(40.6±10.1)min，圍手術期出血量95～150(110.8±4.7)ml。術后臥床時間12～19(14.6±2.5)周。

2.2 骨折愈合情況29例術后3～6個月骨折愈合；4例骨折延遲愈合，經減少活動后術后6～9個月愈合；5例發(fā)生骨不連，其中1例合并內固定失敗，2例采用人工髖關節(jié)置換術治療，3例未做特殊治療。末次隨訪時，3例股骨頭壞死；25例可正常行走，7例有輕重不同的跛行，6例仍需扶拐。

2.3 末次隨訪時髖關節(jié)功能情況末次隨訪時，采用Harris評分評價髖關節(jié)功能：優(yōu)16例，良11例，可6例，差5例，優(yōu)良率為71.05%(27/38)。29例骨折PauwelsⅠ、Ⅱ型患者髖關節(jié)功能優(yōu)14例，良9例，可4例，差2例，優(yōu)良率為79.31%(23/29)；9例骨折Pauwels Ⅲ型患者髖關節(jié)功能優(yōu)2例，良2例，可2例，差3例，優(yōu)良率為44.44%(4/9)；髖關節(jié)功能優(yōu)良率骨折PauwelsⅠ、Ⅱ型患者優(yōu)于Ⅲ型患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。24例傷后8 h內行急診手術患者髖關節(jié)功能優(yōu)10例，良8例，可4例，差2例，優(yōu)良率為75.00%(18/24)；14例傷后至手術時間3～15 d 患者髖關節(jié)功能優(yōu)6例，良3例，可2例，差3例，優(yōu)良率為64.28%(9/14)；兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，37歲，左股骨頸骨折，骨折Pauwels Ⅱ型，入院后急診行閉合復位空心螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，空心螺釘內固定在位；C.術后4個月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，女，41歲，右股骨頸骨折，骨折Pauwels Ⅲ型，入院后急診行閉合復位空心螺釘內固定治療 A.術前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，空心螺釘內固定在位；C.術后3年X線片，顯示骨折愈合，無股骨頭壞死

3 討論

3.1 青壯年股骨頸骨折術式選擇青壯年股骨頸骨折屬于關節(jié)周圍骨折，因致傷暴力較大，骨折的移位亦大，治療上需恢復關節(jié)對位，增加骨折斷端接觸面積，固定牢固，以實現(xiàn)早期活動鍛煉，減少各類并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，最大限度地恢復功能。青壯年股骨頸骨折多數(shù)需通過手術來糾正其移位，維持正常的解剖位置，促進骨折的良好愈合。目前的手術方案主要有切開復位植骨內固定、閉合復位內固定、人工關節(jié)置換等。內固定的方式主要包括螺釘、髓內系統(tǒng)、釘板結合系統(tǒng)等。其中閉合復位空心螺釘內固定應用廣泛，通過置入空心螺釘實現(xiàn)減壓、支撐等作用，可防止股骨頭壞死，具有股骨頭血運影響小、固定可靠的優(yōu)點。有研究[2]比較了經皮加壓鋼板與空心螺釘內固定治療青年股骨頸骨折的效果，兩組骨折愈合時間與并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，但作者強調了微創(chuàng)的意義。也有報道[3]空心螺釘和空心釘鋼板內固定治療股骨頸骨折均可獲得較好的臨床療效，空心釘鋼板內固定能獲得更加穩(wěn)固的支撐，對患肢早期功能鍛煉更有利，但手術時間、切口長度、術中出血量長(多)于空心螺釘。

3.2 空心螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折本研究采用空心螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折，手術時間短，術中出血量少，末次隨訪時髖關節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率達71.05%，療效確切。有研究[4]認為，骨折線與水平面的夾角增大，骨不連發(fā)生率明顯升高。本研究中，股骨頭壞死、骨不連的病例主要集中在骨折Pauwels Ⅲ型中，末次隨訪時髖關節(jié)功能優(yōu)良率骨折Pauwels Ⅲ型明顯低于Ⅰ、Ⅱ型，說明閉合復位空心螺釘內固定在治療比較穩(wěn)定的股骨頸骨折上優(yōu)勢明顯，在治療不穩(wěn)定型骨折上還需改進。分析其原因，可能因為骨折線與水平面的夾角越大，骨折面接觸較少，骨折端受到的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定，骨折愈合及預后越差。因此我們認為，骨折Pauwels分型應成為青壯年股骨頸骨折治療方案選擇的重要參考依據。手術時機上，髖關節(jié)功能優(yōu)良率傷后8 h內與72 h后手術的患者比較差異無統(tǒng)計學意義，提示手術時機對髖關節(jié)功能恢復影響較小。但考慮到骨折部位血供對骨折愈合的密切關系，早期手術有利于恢復血供，建議盡可能及早手術。

3.3 注意事項① 本研究通過牽引床上的縱向牽引并適當內旋下肢，C臂機透視復位滿意。復位質量是成功治療股骨頸骨折的關鍵步驟，術中應盡量達到解剖復位，如果股骨頭有輕微外翻和前傾可以勉強接受，需避免嚴重內翻和后傾，以防內固定松動移位。復位爭取在閉合狀態(tài)下完成，盡量不用切開復位，以保護股骨頸周圍的血供。② 有了高質量的復位后，必須有可靠的內固定來維持，以促進骨折愈合。術中3枚空心螺釘?shù)奈恢脤潭◤姸戎陵P重要。我們認為，除了倒“品”字形要求，3枚螺釘要相互平行于股骨頸縱軸，盡量分散，所有拉力螺釘?shù)穆菁y應能通過骨折線，且螺釘尖端在股骨頭軟骨下5 mm以內，不超過10 mm。③ 術后鍛煉要把握好負重時間，過早負重可能導致內固定失敗，強調“早活動，晚負重”。一般在術后12周或者已能確定骨折愈合且無并發(fā)癥發(fā)生，方可扶拐下地并逐漸部分負重。臥床期間應積極功能鍛煉。還應注意盡量避免患側盤腿、側身等動作。

綜上所述，空心螺釘內固定治療青壯年新鮮股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切的優(yōu)點，但需把握好手術適應證以及手術時機。對于移位嚴重、極不穩(wěn)定的股骨頸骨折，空心螺釘內固定方式還需改進治療方法及完善手術技巧。