個性化再植治療手指末節離斷傷的療效

黃 俊，牛 磊，周 定，許生領

手指末節離斷傷在手外科急診中較為常見，因末節的指固有血管較細，且靜脈管壁薄，再植難度較大，如何將離斷的末節再植成功成為手外科工作者的難題。2017年1月～2018年10月，我科對28例手指末節離斷傷患者進行術前斷指分型，并根據分型采取相對應的斷指再植治療，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 斷指非毀損傷，有再植條件；② 有可供吻合的動脈；③ 患者無明顯手術禁忌，且無抗凝藥物使用禁忌證；④ 術前患者或家屬簽署手術知情同意書。本組28例，男16例，女12例，年齡33～67歲。致傷原因：機器絞傷10例，重物擠壓傷12例，切割傷6例。傷指：拇指6例，示指11例，中指6例，環指2例，小指3例。根據章偉文 等[1]提出末節斷指的標準分型[Ⅰ型為離斷部位自遠節指間關節橫紋至甲根部；Ⅱ型為甲根部至指腹螺紋中心(包括斜面離斷)；Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠]：Ⅰ型15例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例。傷后至手術時間1.5～8.0 h。

1.2 手術方法急診在臂叢神經阻滯麻醉或指根麻醉下行斷指再植術。18例(Ⅰ型15例、Ⅱ型3例)采用常規動靜脈吻合再植術，4例(Ⅱ型4例)采用遠端動脈靜脈化再植術，6例(Ⅱ型2例、Ⅲ型4例)采用吻合指動脈持續沖洗再植術。雙氧水、生理鹽水清洗污染患指，術區常規碘伏消毒，指根部扎乳膠手套皮止血，肉眼下徹底清創、清洗后再次在15倍光學顯微鏡下清創，解剖分離出指動脈以及指神經的斷端，并用10-0強生血管縫合線縫合血管、神經外膜并做標記。對于銳器切割離斷傷、斷端整齊無明顯挫傷、血管無抽剝者不短縮指骨，除此之外均短縮指骨，取1.0 mm克氏針跨遠指間關節固定，遠指間關節面粉碎或缺損則需融合。對于關節融合及肌腱止點以遠離斷傷無需縫合肌腱，否則需取 3-0 肌腱線修復肌腱。10-0強生血管吻合線間斷縫合優勢側指固有動脈，若優勢側血管挫傷重、張力大或者抽剝缺失則選擇另一側動脈吻合。動脈吻合后松止血帶觀察吻合端有無漏血以及指端顏色，若動脈吻合端無漏血且遠端紅潤，則于指背側解剖分離靜脈，吻合1～2根靜脈；若背側無可吻合靜脈，可于掌側或側方解剖分離靜脈吻合；若掌側或側方的遠端無靜脈、近端有靜脈，可將遠端另一側動脈與近端靜脈吻合，即動脈靜脈化；若掌側或側方的遠、近端均無靜脈，可行沖洗引流，即將輸液皮條遠端較細部分剪3～4個側孔置入斷端，然后肝素鈉鹽水(12 500 IU肝素鈉+500 ml生理鹽水)持續沖洗，人工調整滴速約為10滴/min。血管縫合完畢后再縫合兩側指固有神經，最后順行縫合創口。觀察再植端顏色約30 min，若顏色持續紅潤，無蒼白或青紫改變，則可行紗布覆蓋創口，但避免斷端環形包扎，以免術后斷端滲血形成環狀縮窄帶壓迫血管，包扎后行前臂特制支具固定。

1.3 術后處理臥床制動、抬高患肢，抗感染、抗凝、抗痙攣以及鎮痛治療，必要時給予烤燈照射。術后24 h內每2 h觀察1次再植端顏色、張力、毛細血管反應等情況，術后24～72 h每4 h觀察1次，以后每6 h觀察1次。6例采用吻合指動脈持續沖洗患者術后7～10 d拔除沖洗引流管。術后2周拆線，6周后拔除克氏針。

1.4 觀察指標及療效評價術后觀察患指成活情況以及有無感染發生。隨訪時觀察患指的顏色、腫脹、兩點辨別覺、指間關節活動度等情況。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[2]提出的從運動、感覺、外觀、工作能力4方面對斷指再植綜合評價：優 13～16分，良 9～12分，可 5～8分，差<5分。

2 結果

28例中，2例沖洗的斷指壞死；1例沖洗的斷指部分壞死，行長時間換藥后自行愈合；其余25例未出現感染及壞死，成活率26/28。患者均獲得隨訪，時間6～23個月。術后6個月，采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價26例再植斷指的療效：優8例，良15例，差3例。末次隨訪時，25例再植斷指顏色紅潤，指腹飽滿，無明顯腫脹，兩點辨別覺5～7 mm，掌指關節、近指間關節活動度接近正常；1例斷指末端顏色稍紫，軟組織萎縮，指端發涼，感覺異常，掌指關節、近指間關節活動度接近正常。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，33歲，左拇指甲根部以遠離斷傷(Ⅲ型)，行一側指動脈吻合及持續灌洗引流再植術 A.術前外觀，離斷組織蒼白，無可供吻合的靜脈;B.術中行一側指動脈吻合后置管灌洗引流;C.術后1個月外觀，斷指完全成活，背側面甲板不平整，掌側面瘢痕明顯;D.術后6個月外觀，斷指指甲平整光滑，斷指指腹僅可見輕微的瘢痕 圖2 患者，女，45歲，左中指甲根部以遠離斷傷(Ⅱ型)，行一側指動脈吻合及持續灌洗引流再植術 A.術前外觀，離斷組織蒼白，無可供吻合的靜脈;B.術中行一側指動脈吻合后置管灌洗引流;C.術后2周外觀，斷指完全成活，指腹紅潤飽滿，指甲顏色紅潤;D.術后6個月外觀，斷指指腹僅可見輕微的瘢痕，斷指指甲平整光滑

3 討論

3.1 末節斷指再植手指末節離斷傷臨床上較為常見，其解剖位置特殊，靜脈多位于背側淺表且管徑細小管壁薄，相對動脈損傷更為嚴重[3-5]，因此很難找到滿意的可供吻合靜脈。此外，甲根部以遠離斷則完全無背側靜脈，因此斷指再植難度相對較大，臨床工作者往往會采用殘端修整或者吻合動脈后間斷放血的方法。殘端修整手術簡單，但會造成患指功能障礙以及外觀的丑陋；間斷放血對于末節離斷組織較小者有一定的成功率，但工作量大，且需要經過專業培訓的護師協同操作。上述兩種方法對于手外科醫師來說，均不是最理想的處理方法。雖然手指末節斷指再植難度相對中節、近節斷指再植的難度要大，但一旦再植成功，其預后功能會明顯優于后者。

3.2 末節斷指的個性化再植治療對于Ⅰ型末節斷指，背側有可吻合靜脈，常規吻合動靜脈即可。對于Ⅱ、Ⅲ型末節斷指再植，缺乏可吻合靜脈，處理起來則較為棘手，目前越來越多的臨床工作者研究[6-9]發現，可以行遠端動脈靜脈化來解決末節回流障礙問題。我們近兩年來對我院就診的手指末節離斷傷的患者進行術前評估，對于末節有雙側動脈可供吻合而遠端無可吻合靜脈時，采用的方法就是遠端一側動脈靜脈化，與近端指腹側靜脈吻合，重建末節回流，術后均成活。但是臨床中有很多患指缺乏可吻合的靜脈且動脈靜脈化也不可能，尤其是Ⅲ型斷指。此時，我們采用吻合動脈后直接在斷端放置剪有側孔的引流管(輸液皮條的最細部分，管徑約2 mm)，術后持續低分子肝素鈉鹽水沖洗，人工調整滴速約為10滴/min，術后7～10 d拔管。持續肝素鈉沖洗，可一定程度上起到放血的效果，減輕斷端因回流障礙的壓力，隨著時間的推移，毛細血管逐漸建立，從而恢復了自身的靜脈回流。但實際中，也有部分患者于術后逐漸出現末節再植段變暗壞死，考慮可能系沖洗不通暢、感染所致。當患指出現顏色逐漸變暗、張力變高時，應立即拔出引流管，盡量采用放血補救。此外，臨床上對于缺乏可吻合靜脈的末節斷指，還可通過擴大髓腔回流、吻合雙側指動脈后結扎非優勢動脈經動脈反流替代部分靜脈回流或僅吻合單根指動脈通過側支回流等手術方式再植[10-12]，但均具有一定的適應證，且對離斷組織較大者不太適宜。

3.3 吻合指動脈持續沖洗的體會對于無可吻合靜脈的患者，采用吻合指動脈置管持續低分子肝素鈉沖洗引流的方法為臨床工作提供一定的思路，但其方法也有待進一步改進。我們通過一側指動脈吻合及持續灌洗引流體會如下：① 動脈吻合質量：良好的動脈吻合才能保證遠端動脈血持續供應。② 溫水沖洗：冷的肝素鈉沖洗會引起血管痙攣，因此需將恒溫輸液器夾在輸液管上，使沖洗液與體溫相當。③ 通暢的引流：引流不通暢將導致斷端內壓力過高，加速血管閉塞。若出現引流不通暢，立即行注射器適當加壓沖洗。④ 及時更換敷料：持續沖洗引流必然會造成創口及周圍潮濕，及時更換敷料可降低感染的風險。⑤ 嚴密觀察引流液：當有持續的血性引流液體時，需監測紅細胞及血紅蛋白的變化，必要時輸血。⑥ 嚴密觀察再植斷指的顏色及張力變化：如出現顏色逐漸變暗、張力變高，需及時通暢引流；若無改善，則需拔出引流管，改為放血療法。