關節鏡下自體和同種異體肌腱重建膝關節前交叉韌帶的療效比較

許 鵬,余 游,雷正亮

前交叉韌帶(ACL)是膝關節維持穩定并正常活動的重要結構,當膝關節在日常生活或交通事故中遭受損傷時，常伴隨ACL的損傷甚至斷裂，影響膝關節的正常功能[1-2]。目前，ACL重建已成為ACL損傷后主要的治療方式，而重建移植物的選擇至關重要。自體肌腱是臨床上常使用的移植物，但自體移植物會破壞患者的健康組織。近年來同種異體肌腱因其具有不破壞患者正常結構、來源豐富、手術時間短等優點受到廣泛關注[3]，但免疫排斥反應卻可能導致異體肌腱的移植重建失敗。2015年7月～2016年8月，我科采用關節鏡下自體和同種異體肌腱重建治療88例膝關節ACL斷裂患者，本研究比較兩種不同來源肌腱重建的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經關節鏡和MRI檢查確診為ACL損傷；② 有明確的手術適應證；③ 抽屜試驗、Lachman試驗結果顯示陽性；④ 病例資料完整。排除標準：① 合并關節骨折；② 原有患肢畸形；③ 膝關節多發韌帶損傷；④ 身體狀況差，不適合行重建術。本研究共納入88例，根據采用的肌腱來源不同將患者分為對照組和觀察組：① 對照組：采用自體肌腱移植，20例，男14例，女6例，年齡13～41(27.3±5.3)歲；急性損傷12例，慢性損傷8例；傷后至手術時間1～9(5.0±1.2)個月。② 觀察組：采用同種異體肌腱移植，68例，男38例，女30例，年齡12～46(29.1±6.5)歲；急性損傷39例，慢性損傷29例；傷后至手術時間2～8(5.1±1.1)個月。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 肌腱準備患者根據不同移植物優、缺點選擇適宜的移植物。當患者選擇自體移植物時，建議選擇同側腘繩肌腱，以避免進一步引發關節不穩定；如患者需同時進行內側副韌帶重建時，則建議使用異體移植物，以保證強度足夠。移植肌腱：① 自體肌腱：術中于患者同側膝脛骨結節內側打開3 cm左右切口，分離二肌腱后取股薄肌腱和半腱肌，修整縫合后對折，編織成直徑為7～8 mm，總長為10 cm的待用肌腱。② 同種異體肌腱：購自上海亞朋生物技術有限公司。術前置于含8×104U慶大霉素的等滲鹽水中浸泡解凍，對折編織成直徑為7～8 mm，總長為10 cm的待用肌腱。

1.3 手術方法全身麻醉。關節鏡下確定脛骨隧道的內口，選擇外側半月板前角水平，后交叉韌帶前方7 mm的位置，保持克氏針與脛骨縱軸呈30°。進針點靠近脛骨結節內側關節面下30 mm左右打入導針。沿著導針鉆入與肌腱等粗的鉆頭，后屈膝90°，選擇左膝1：30方向、右膝 10：30方向標記股骨隧道內口定位點，極度屈膝，打入導針，選擇相應直徑的鉆頭制備股骨道，放置備用肌腱。對照組采用自體肌腱，觀察組采用同種異體肌腱。根據股骨道長度選擇袢鋼板長度，股骨端用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨端用可吸收擠壓螺釘固定。檢查關節穩定性，沖洗，置引流管后縫合切口。

1.4 術后處理患者佩帶膝關節支具制動，冰敷，并于術后1～2 d拔除引流管。術后1 d在醫師指導下患者開始行下肢康復鍛煉。

1.5觀察指標及療效評價① 手術時間，術后發熱時長，術后住院時間。② 術后通過膝疼痛情況、關節積液是否需要干預處理、白細胞計數比較兩組重建后免疫排斥反應情況。③ 采用Lysholm評分、Larson評分及IKDC評分評價患者術后的膝關節功能。④ 通過Lachman試驗測試患者的膝關節前向穩定性情況，具體標準為：陰性——脛骨未前移；Ⅰ度松弛——脛骨前移1～5 mm；Ⅱ度松弛——脛骨前移6～10 mm；Ⅲ度松弛——脛骨前移>10 mm。⑤ 膝關節活動度。

2 結果

患者均獲得2年隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間觀察組短于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)；術后發熱時長對照組短于觀察組，差異有統計學意義(P<0.001)；術后住院時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組免疫排斥反應比較見表2。術后1個月內,膝疼痛持續>1周、關節積液穿刺抽液及白細胞計數>10×109/L的發生率觀察組略高于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后1個月內免疫排斥反應比較[例(%)]

2.3 兩組膝關節功能比較見表3。Lysholm評分、Larson評分、IKDC評分兩組末次隨訪時均高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時兩組3項評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組膝關節功能比較[分，

2.4 兩組膝關節Lachman試驗結果比較見表4。末次隨訪時，兩組均未出現Lachman Ⅲ度松弛病例，兩組膝關節Lachman試驗結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示兩組患者關節前向穩定性情況恢復一致，未出現膝關節不穩定癥狀。

表4 兩組末次隨訪時膝關節Lachman試驗結果比較[例(%)]

2.5 兩組膝關節活動度比較末次隨訪時，對照組伸直為0°～2°(1.15°±0.20°),屈曲為90°～145°(116.80°±10.30°)；觀察組伸直為0°～2°(1.10°±0.15°),屈曲為90°～145°(116.75°±10.35°)；兩組末次隨訪時伸直、屈曲比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，40歲，左膝關節ACL斷裂，采用同種異體肌腱移植治療 A.術前MRI，顯示左膝關節ACL斷裂；B.術后MRI，顯示ACL重建成功；C.術后3個月MRI，顯示ACL恢復正常；D.術后1年MRI，顯示ACL正常 圖2 患者，女，36歲，右膝關節ACL斷裂，采用同種異體肌腱移植治療 A.術前MRI，顯示左膝關節ACL斷裂；B.術后MRI，顯示ACL重建成功；C.術后3個月MRI，顯示ACL恢復正常；D.術后1年MRI，顯示ACL正常 圖3 患者，男，23歲，右膝關節ACL斷裂，采用自體肌腱移植治療 A.術前MRI，顯示左膝關節ACL斷裂；B.術后MRI，顯示ACL重建成功；C.術后3個月MRI，顯示ACL恢復正常；D.術后1年MRI，顯示ACL正常 圖4 患者，男，36歲，右膝關節ACL斷裂，采用自體肌腱移植治療 A.術前MRI，顯示左膝關節ACL斷裂；B.術后MRI，顯示ACL重建成功；C.術后3個月MRI，顯示ACL恢復正常；D.術后1年MRI，顯示ACL正常

3 討論

ACL是維持膝關節穩定、防止脛骨前移的重要生理結構。然而由于ACL特殊的解剖結構，斷裂后很難自我修復，可引起膝關節失穩，甚至造成諸如關節炎、關節功能失常等疾病，普通的非手術治療無法恢復其活動強度[4-6]。目前關節鏡下ACL重建術是治療ACL斷裂的主要方法，但學者們對移植物的選擇、是否保留殘端、移植物固定方法等方面存在爭議。合適的移植物是關節鏡下ACL重建術成功的重要前提。理想的移植物應有如下特征：① 來源容易，足夠的長度和直徑；② 與將被替代的韌帶有著相似的生物學特性；③ 經重建后，該移植物對正常組織無影響；④ 移植物能保留或提供新血運。

3.1 不同來源移植物的特點ACL的移植物主要分為自體移植物、人工韌帶和同種異體移植物3種。目前臨床普遍使用的為自體移植物，其具有就近取材、手術費用較低、無排斥反應、肌腱與隧道的愈合時間短、有助于提升患者的預后等優點。但由于自體肌腱取自患者自身，這便損傷了患者肌腱提供區組織，增加了術中出血、感染及術后并發癥等風險，此外，由于患者自身韌帶供區有限，對于多發韌帶損傷患者的治療局限性很大。相較于自體肌腱，同種異體肌腱具有手術時間短、切口小、肌腱來源廣泛等優點，彌補了自體肌腱的局限性。同時，異體肌腱的使用減少了止血帶使用時間，從而大幅降低了下肢深靜脈血栓的風險[7]。但使用異體肌腱可能會增加人類免疫缺陷病毒和乙肝病毒感染、細菌感染的風險；由于異體排斥，可能會增加肌腱與隧道的愈合時間。常見的同種異體肌腱包括脛骨后肌肌腱、半腱肌腱與股薄肌肌腱、脛骨前肌肌腱、股四頭肌腱-骨、腘繩肌肌腱、跟腱、腓骨長肌肌腱等。人工韌帶雖能促進ACL患者膝關節功能恢復，但由于其合成材料價格昂貴，且遠期療效欠佳而未被患者廣泛接受[8]。李斌 等[9]對關節鏡下自體肌腱和同種異體肌腱重建ACL的臨床效果進行了研究，結果顯示兩種肌腱效果相當。趙磊 等[10]認為，雖然自體肌腱重建術的恢復比同種異體肌腱重建快，但兩者最終能達到相似的功能。涂澤松 等[11]進一步對兩種肌腱重建術后的不良反應進行比較，結果表明，雖然免疫排斥反應發生率異體肌腱移植后略高于自體肌腱移植，但差異無統計學意義。

3.2 本研究兩組療效比較本研究結果顯示，Lysholm評分、Larson評分、IKDC評分兩組末次隨訪時均高于術前，差異均有統計學意義，末次隨訪時以上各項評分兩組間比較差異均無統計學意義,表明兩組均能獲得良好的膝關節功能。末次隨訪時脛骨前移情況比較顯示，兩組均未出現Lachman Ⅲ度松馳病例，Ⅱ度松馳病例發生率均不高于10%，表明兩組患者ACL重建術后的關節前向穩定性情況恢復均較好，這與相關文獻[12-13]結論相似。我們比較兩組免疫排斥反應發現，術后1個月內膝疼痛持續>1周、關節積液穿刺抽液及白細胞計數>10×109/L的發生率觀察組略高于對照組，但差異無統計學意義，即與自體肌腱相比，異體肌腱重建ACL同樣可以很好地松弛膝關節，免疫排斥情況相近。近期的Meta分析研究[14]亦認為同種異體腘繩肌在自身免疫排斥并不存在劣勢，本研究結果進一步驗證了這一結論。

綜上所述，關節鏡下采用自體和同種異體肌腱重建膝關節ACL斷裂的療效相當，可根據患者具體情況酌情選擇肌腱來源。