關節鏡下自-異體混編肌腱單束重建前交叉韌帶的療效

黃長智，林久灶，曾 煒，陳挺霖，潘凡武

前交叉韌帶(ACL)對維持膝關節的穩定起到重要作用。然而，ACL斷裂在運動醫學中較為常見，以年輕運動員患者更多見。隨著關節鏡技術在運動醫學中的發展，關節鏡下ACL重建因具有損傷小、術后疼痛輕、患者膝關節功能恢復快及并發癥少等優點，現已成為治療ACL斷裂的常規手術。2014年10月～2018年5月，我科采用關節鏡下自-異體混編肌腱單束重建手術治療42例ACL斷裂患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 年齡18～45歲；② 術前癥狀、體征及影像學檢查均符合ACL斷裂診斷標準。排除標準：① 膝關節多發韌帶損傷；② 膝關節有嚴重外傷、手術史或術后膝關節疾病；③ 術后隨訪時間<18個月。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例資料本研究共納入42例，男29例，女13例，年齡18～45歲。損傷原因：運動損傷28例，交通事故傷11例，墜落傷3例。合并傷：內側半月板損傷5例(Ⅱ、Ⅲ度)；外側半月板損傷2例(Ⅱ、Ⅲ度)；內側副韌帶損傷3例(Ⅰ度)。患者術前均存在不同程度膝關節不穩、腫痛、活動受限，術前軸移試驗(PST)、前抽屜試驗(ADT)及Lachman試驗均陽性，后抽屜試驗陰性。脛骨向前應力位X線片提示脛骨前移(+～+++)，MRI檢查提示均有ACL斷裂或損傷。傷后至手術時間1～22 d。

1.3 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。取膝關節前外側及前內側入路，將關節鏡置入關節腔探查ACL斷裂處，刨刀刨除增生毛糙滑膜組織后充分暴露鏡下視野，切除ACL殘端，并將附著點清理干凈，同時處理合并損傷。于同側鵝足部做一小斜行切口，分離半腱肌及股薄肌肌腱遠端止點，取腱器自下而上游離該2條肌腱。將游離肌腱兩端用2號愛惜邦縫線編織后備用(由于自身肌腱過細，可編入1根異體腱)。脛骨瞄準器將角度調整好后打入導針，用空心鉆分別鉆孔制脛骨及股骨隧道備用，精確測量各隧道之間的距離，將上述3條肌腱對折后中點固定在Endobutton帶袢鋼板套環上，然后通過牽引線將其依次通過脛骨、股骨隧道，翻轉Endobutton帶袢鋼板將其固定在股骨外側髁上，脛骨端用1枚羥基磷灰石涂層界面擠壓螺釘經隧道固定肌腱。鏡下再次檢查確認置入肌腱無扭曲、絞索，固定牢固，松緊合適，關節活動好，無撞擊現象，PST、ADT及Lachman試驗均陰性。關節內放置1根負壓引流管，縫合切口，患肢棉花腿加壓包扎。

1.4 術后處理常規應用消腫、止痛、預防血栓及抗感染藥物。麻醉作用消退后行股四頭肌等長收縮及踝泵訓練，術后1～2 d拔除引流管，2周拆線。膝關節可活動支具固定制動2周，2周后在CPM機輔助下行膝關節功能鍛煉，膝關節屈曲從30°開始，根據功能恢復情況調整，要求術后4周達到90°，6周達到120°，8周后開始部分負重行走，12周后可棄拐行走，恢復日常活動。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間。② 采用膝關節活動度(ROM)、疼痛VAS評分、Lysholm評分及IKDC評分評價臨床療效。③ 末次隨訪時采用Lysholm評分評價膝關節功能優良率。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間18～30個月。手術時間1.5～2.5 h，術中出血量10～25 ml，住院時間 7～14 d。術后均未發生感染及移植物失敗，PST、ADT及Lachman試驗均陰性。末次隨訪時，膝關節腫脹已消退、疼痛明顯緩解、關節穩定性及關節活動度良好，股四頭肌肌力恢復正常，患者均恢復正常體育活動；ROM、Lysholm評分及IKDC評分較術前均明顯增加，VAS評分較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。末次隨訪時采用Lysholm評分評價膝關節功能：優24例，良15例，可3例，優良率39/42。

表1 手術前后Lysholm評分、IKDC評分、VAS評分及ROM 比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，34歲，運動致右膝ACL損傷，傷后1周在關節鏡下行自-異體混編肌腱單束重建ACL A.術前MRI，顯示ACL斷裂；B.術后3個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，韌帶緊張度良好；C.術后12個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，螺釘位置良好；D.術后24個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，腱骨愈合良好 圖2 患者，男，30歲，交通事故致左膝ACL損傷，傷后10 d在關節鏡下行自-異體混編肌腱單束重建ACL A.術前MRI，顯示ACL斷裂，關節腔積液；B.術后1周MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，韌帶緊張度良好，關節腔少量積液；C.術后6個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，螺釘位置良好，關節腔少量積液；D.術后12個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，腱骨愈合良好，關節腔積液吸收；E.術后24個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，腱骨愈合良好 圖3 患者，男，29歲，運動致右膝ACL損傷，傷后2周在關節鏡下行自-異體混編肌腱單束重建ACL A.術前MRI，顯示ACL斷裂，關節腔積液；B.術后3 d MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，韌帶緊張度良好，關節腔少量積液；C.術后6個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，螺釘位置良好，關節腔少量積液；D.術后12個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，腱骨愈合良好，關節腔積液吸收；E.術后24個月MRI，顯示移植物位置良好，連續性存在，腱骨愈合良好

3 討論

3.1 ACL重建的意義及存在問題韌帶斷裂將破壞膝關節穩定性，繼發關節退變，若治療不及時可發展成骨性關節炎，嚴重影響膝關節功能[1-2]。因此，重建ACL對恢復膝關節結構完整及功能至關重要。文獻[3]顯示，未行ACL重建的患者傷后1年內出現膝關節不穩和繼發損傷的發生率達51%。目前，膝關節ACL損傷通過關節鏡下早期重建，可恢復關節穩定、減少繼發損傷[4-5]。但仍存在許多值得探討的問題，如手術時機的確定、移植物的選擇、單束還是雙束重建、固定方式、腱骨愈合、手術技巧、術后康復等[6-9]。

3.2 ACL重建移植物的選擇ACL重建移植物有LARS人工韌帶、自體肌腱及同種異體肌腱3種，但最佳移植物的選擇仍存在爭議[10-11]。理想的移植物必需具備易獲取、組織相容性好、來源充足、并發癥少、損傷小、經濟實惠等優點。① LARS人工韌帶：因具有價格昂貴、排斥反應大、遠期療效不確定等問題，限制了其臨床應用。② 自體肌腱：自體肌腱雖腱骨愈合好、不存在免疫排斥，但來源有限、創傷較大。③ 同種異體肌腱：異體肌腱雖來源充足、無損傷，但腱骨愈合差、存在免疫排斥、增加傳染病風險等[12]。多項研究[13-14]表明，自體肌腱移植與同種異體肌腱移植的臨床效果比較差異無統計學意義。近年來，學者們[15]應用自-異體混編肌腱重建ACL，發現其手術成功率及臨床療效均優于異體肌腱。動物實驗研究[16-17]也證實，組織學上腱骨愈合自-異體混編肌腱快于異體肌腱，生物力學特性優于異體肌腱。吳繼云 等[18]的動物實驗研究認為，自-異體混編肌腱重建ACL是可行的，其組織學上腱骨愈合介于兩者之間，愈合速度較快。以上研究結果表明關節鏡下自-異體混編肌腱重建ACL安全、可行，療效確切。由于在臨床工作中常常遇到自體腘繩肌腱粗度不夠的情況，因此，為了彌補自體肌腱移植韌帶粗度不夠的缺陷，故同時結合兩種肌腱的特點，做到優勢互補，取長補短，采用自-異體混編肌腱重建ACL成為一種新的選擇。目前臨床上對其報道并不多，其療效也尚未明確。本研究選取 18～45歲的ACL損傷患者作為研究對象，考慮患者對運動的要求，故移植韌帶要有足夠的粗度和強度，單純獲取的四股自體腘繩肌腱對折后的粗度不夠，因此聯合異體肌腱使其更接近原始ACL的粗度，以達到足夠的強度，從而保證膝關節的穩定性，滿足運動的需求。末次隨訪時，患者膝關節腫脹已消退，疼痛明顯緩解，關節穩定性及關節活動度良好，股四頭肌肌力恢復正常，均恢復正常體育活動；ROM、Lysholm評分及IKDC評分均較術前明顯增高，VAS評分較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.001)。結果證實了自-異體混編肌腱單束重建ACL的有效性與可行性。

3.3 本研究不足① 單純的回顧性研究，缺乏前瞻性對照設計。② 納入樣本量相對較少，說服力欠佳。③ 隨訪時間較短，遠期療效不確定。④ 合并半月板或側副韌帶損傷對療效評估可能存在影響。今后的研究需要擴大樣本量，并進行前瞻性長期對照研究，同時盡量消除可能的影響或進行獨立因素的研究。

綜上所述，采用關節鏡下自-異體混編肌腱單束重建ACL臨床療效確切。