脊柱內鏡與開放手術治療腰椎間盤突出的療效比較

李 銳，施永彥，劉世杰

腰椎間盤突出是脊柱外科常見的一種腰椎退行性病變，傳統采用椎板開窗開放手術治療，但存在對椎旁肌肉和韌帶破壞過多、椎板和關節咬除過多等帶來的術后殘留腰痛和腰椎不穩并發癥。隨著內鏡技術的發展，通過一個筷子粗細的通道就可精準到達病灶切除突出髓核，對正常組織干擾和正常結構破壞較少，減少了相關并發癥的發生。2013年2月～2017年4月，我科分別采用脊柱內鏡和開放手術治療70例腰椎間盤突出患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組70例，男36例，女34例。臨床均表現為腰痛伴下肢放射痛，并伴間歇性跛行。按治療方法不同將患者分為對照組(采用椎板開窗開放手術治療，35例)和觀察組(采用脊柱內鏡下手術治療，35例)。① 對照組：男19例，女16例，年齡38～52 (45.6±7.5)歲。病程4～16(9.4±5.6)個月。椎間盤突出部位：L3～43例，L4～517例，L5～S115例。② 觀察組：男17例，女18例，年齡40～55(46.7±7.4)歲。病程4～15(9.2±5.8)個月。椎間盤突出部位：L3～45例，L4～514例，L5～S116例。經椎間孔入路21例，經椎板間隙入路14例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法患者俯臥位。① 對照組：全身麻醉。C臂機透視下標記病變椎間隙，在后背正中做長約5 cm 的縱向切口，暴露病變椎間隙的上、下椎板和關節突。咬除黃韌帶后行椎管開窗，開窗范圍為黃韌帶在上、下椎板的起止點區域，分離神經根與突出髓核之間的粘連，神經剝離子牽開神經根與硬脊膜，尖刀切開突出髓核表面的纖維環。用髓核鉗摘除突出髓核以及椎間隙內松動的髓核組織和纖維環。髓核清理完畢后探查神經根完整度，沖洗止血，放置1根負壓引流管，逐層縫合切口。② 觀察組：局部麻醉或硬膜外麻醉。C臂機透視下定位標記切口。a)經椎間孔入路：標記病變椎間隙中線與后正中棘突的連線，以兩線交點處的頭傾方向畫穿刺路徑線，使這條線與椎間隙中線成20°～30°，在穿刺路徑上距棘突連線的旁開距離L3～48～10 cm、L4～510～12 cm、L5～S112～14 cm處做6 mm切口；18G穿刺定位針穿刺至目標椎間隙上關節突腹側，插入導絲逐級擴孔，環鋸做關節突成形，置入工作套管，鏡下清理黃韌帶，經盤黃間隙找到突出髓核并摘除，松解神經根組織，射頻徹底止血后做纖維環破口成形。b)經后方椎板間隙入路：在椎板間隙透視體表投影處做長約6 mm的切口，置入工作套管，鏡下分離黃韌帶表面肌肉等組織，鉗開黃韌帶顯露椎管，下探工作套管至椎管。分離神經根，找到突出髓核并摘除，松解神經根組織，射頻徹底止血后做纖維環破口成形。兩組均臥床3～5 d后下地活動，2～3周內需佩帶支具。

1.3 療效評價采用JOA評分評價腰椎功能，采用疼痛VAS評分評價腰腿疼痛情況，采用ODI評價日常功能活動情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～36 個月。術中觀察組1例出現頸痛和譫妄，通過術中抬高床頭、降低床尾，快速結束手術，術后鎮靜、脫水處理，癥狀得到緩解。術后對照組1例皮下血腫，1例腦脊液漏，臥床休息并對癥處理后癥狀緩解。JOA評分兩組術后各時間點均高于術前(P<0.05)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；VAS評分兩組術后各時間點均低于術前(P<0.05)，術后7 d觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，其余各時間點兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；ODI兩組術后各時間點均低于術前(P<0.05)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。末次隨訪時兩組腰椎間盤突出均未復發。

表1 兩組手術前后JOA評分、VAS評分、ODI比較

觀察組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，45歲，L5～S1椎間盤突出，采用脊柱內鏡經椎間孔入路治療 A.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤向左后脫出，S1神經根受壓；B.術中經椎間孔置入工作套管至椎管內；C.鏡下髓核摘除后，S1神經根徹底減壓；D.術后3個月MRI，顯示椎間盤突出明顯改善，神經根壓迫消失 圖2 患者，男，40歲，L5～S1椎間盤突出，采用脊柱內鏡經椎板間隙入路治療 A.術前MRI,顯示L5～S1椎間盤巨大中央突出；B.術中經椎板間隙置入工作套管至椎管內；C.鏡下髓核摘除后，S1神經根和硬膜囊徹底減壓；D.術后MRI，顯示突出髓核完全摘除，硬膜囊受壓消失

3 討論

3.1 脊柱內鏡手術治療腰椎間盤突出的優勢采用開放手術治療腰椎間盤突出具有創傷大、患者恢復時間長等缺點[1]。隨著內鏡技術的發展[2]，脊柱內鏡下手術治療腰椎間盤突出可既不破壞脊柱前中柱結構，又能保證椎間盤軸向壓力載荷[3-4]，與開放手術相比，具有切口小、無需廣泛剝離椎旁肌肉、對骨骼韌帶損傷小、對神經損傷風險小等優點[5]，現已越來越多的應用于臨床。本研究在影像學明確診斷相應水平單節段椎間盤后方或側后方突出基礎上，比較了脊柱內鏡和開放手術兩種術式的療效。與開放手術相比，脊柱內鏡下操作能較大程度上避免非可視化狀態下對周圍韌帶、神經根和髓核等組織的破壞。本研究中，術中觀察組1例和術后對照組2例均出現較嚴重并發癥，但經對癥處理后均緩解。JOA評分兩組術后各時間點均高于術前(P<0.05)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)； VAS評分兩組術后各時間點均低于術前(P<0.05)，僅術后7 d觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；ODI兩組術后各時間點均低于術前(P<0.05)，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時兩組均未出現腰椎間盤突出復發。說明兩種術式治療腰椎間盤突出均有滿意的臨床效果，但采用脊柱內鏡術式患者術后早期疼痛較輕，更利于功能鍛煉，有利于患者早日康復。

3.2 脊柱內鏡手術術前注意事項① 血壓：需控制在21.3/14.7 kPa以下。② 空腹血糖：需控制在11.2 μmol/L以下。③ 呼吸系統疾病：控制急性感染、緩解劇烈咳嗽及咳痰。④ 腦血管疾病：近期有腦血管疾病者需至少等待2周以上，擇期手術，同時需行肝、腎，凝血功能檢查。⑤ 近期服藥情況：如服用阿司匹林、華法林等抗凝藥需停藥5 d，并監測凝血時間。⑥ 腸道準備：需注意保持大便通暢，尤其是老年患者因大便不暢會導致胃腸道脹氣及擴張，影響術中透視效果，術前需充分排尿、排便。

3.3 脊柱內鏡手術禁忌證因工作通道操作空間有限，故除要求操作者精準操作外，還需注意以下禁忌證：① 孕婦、精神疾病、感染、脊柱畸形、凝血功能障礙者手術均存在一定風險，應視為相對禁忌證[5]。② 部分患者發生醫源性腰椎失穩或軟組織修復形成瘢痕時，易造成醫源性椎管狹窄，硬膜囊、神經根粘連較重，對此類患者應優選其他相對創傷較小的開放術式[5-7]。術中觀察組1例出現頸痛和譫妄，考慮是因分離神經根粘連帶時損傷硬脊膜，導致類顱內高壓癥，通過術中抬高床頭、降低床尾，快速結束手術，術后鎮靜、脫水處理，癥狀得到緩解。

綜上所述，脊柱內鏡和開放手術均可有效治療腰椎間盤突出，且脊柱內鏡下手術患者創傷小，術后疼痛較少，更利于患者恢復，但需注意嚴格掌握手術適應證及術中規范操作。