單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療腰椎管狹窄癥

史彥海，李關興，徐艾強，徐 能

退變性腰椎管狹窄癥在臨床上較為常見[1],是由于增生組織刺激或壓迫相應節段神經或血管而產生相應的臨床癥狀，手術是其主要治療方式，其目的是切除增生的骨性或纖維結構組織，擴大椎管，解除神經壓迫，改善腰椎功能。全椎板切除術雖然能徹底減壓，但切除范圍較大，且影響脊柱穩定性，術后易發生醫源性腰椎不穩，遠期療效欠佳。2014年1月～2019年6月，我科采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療28例腰椎管狹窄癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男16例，女12例，年齡45～76(55.48±8.86)歲。病程6～34(11.56±5.54)個月。病變節段：L3～43例，L4～57例，L5～S110例，L3～53例，L4～S15例。經X線、CT和MRI檢查均證實存在腰椎管狹窄、神經根管狹窄和椎間盤突出等腰椎退變性疾病，且經3個月及以上的非手術治療無效。臨床表現為下腰部疼痛伴單側下肢放射性疼痛和(或)麻木感，均有不同程度間歇性跛行。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位。C臂機透視下以病變節段為中心做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織。沿椎管狹窄較重的一側，緊貼棘突骨膜下鈍性剝離椎旁骶棘肌至關節囊外緣，顯露單側椎板和關節突關節，暴露范圍為病變側椎板以及病變間隙、小關節。保護好棘上、棘間韌帶和關節突關節囊。切除范圍包括單側椎板、肥厚的黃韌帶、部分增生小關節內側1/3～1/2以及退變增生的椎體后緣。根據狹窄程度對神經根管進行潛行減壓，減壓時注意保護硬膜囊和神經根，尤其在神經根管出口處咬除下位椎板部分骨質以擴大出口，以神經剝離子能夠輕松插入視為充分減壓。摘除椎間盤后充分刮除軟骨終板，將術中咬除的部分自體骨粒植入椎間隙，再將裝有自體骨粒的大小合適的融合器斜行置入椎間隙，C臂機透視下確認融合器位置良好。于融合節段上、下椎弓根置入椎弓根釘，鈦棒連接固定并適當加壓鎖緊。沖洗止血，放置2根引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理常規予以抗感染、脫水、營養神經等治療。術后48 h拔除引流管。術后定期行X線及CT復查。術后3 d患者行床上腰背肌功能鍛煉，術后3周佩帶腰圍下床活動。

1.4 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間。② 末次隨訪時采用腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI評價術后腰腿痛改善狀況。③ 末次隨訪時采用Fischgrund標準評價手術效果：優——術后腰腿痛完全或基本消失，日常生活不受影響；良——術后癥狀明顯改善，偶有腰部疼痛及麻木，日常生活基本不受影響；可——術后癥狀有改善，腰腿痛間歇性發作或有下肢麻木，日常生活受影響；差——術后癥狀無改善或改善后又恢復到術前程度，日常生活明顯受影響。

2 結果

28例均順利完成手術。患者均獲得隨訪，時間12～34個月。手術時間105～150(121.35±14.46) min，術中出血量220～310(236.37±21.15) ml，住院時間8～17(14.21±2.91)d。末次隨訪時，腰腿痛癥狀和間歇性跛行癥狀均得到緩解，椎間植骨均達到骨性融合，無內固定斷裂等情況發生；2例仍有腰痛癥狀，1例仍有下肢麻木癥狀。末次隨訪時，腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05),見表1；采用Fischgrund標準評價術后療效：優19例，良6例，可3例，優良率25/28。

表1 手術前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI比較[n=28,分,

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，64歲，L3～5節段椎管狹窄,采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎管狹窄，L3～5椎間盤突出，黃韌帶增生肥厚;C.術后1周X線片,顯示L3～4左側椎板部分切除，椎間融合器融合，內固定牢固；D.術后1個月X線片,顯示內固定在位，椎間骨性融合 圖2 患者，男，70歲，L4～5節段椎管狹窄，腰椎退變,采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示腰椎管狹窄，腰椎側彎，L4～5椎間盤突出，黃韌帶肥厚；C、D.術后1周X線片及CT,顯示L4～5左側椎板部分切除減壓，椎間融合器融合，椎弓根釘內固定牢固；E.術后1個月X線片,顯示內固定在位，椎間融合器位置良好，椎間骨性融合 圖3 患者，男，51歲，L4～5椎間盤突出,采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示腰椎輕度增生,L4～5椎間盤突出壓迫硬膜囊；C.術后1周X線片，顯示L4左側椎板部分切除，L4～5椎間融合器融合，內固定牢固；D.術后2個月X線片,顯示內固定在位，融合器位置良好，椎間骨性融合 圖4 患者，女，69歲，L4～5節段椎管狹窄，L3～4節段不穩，采用單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示L4～5終板炎，椎間隙高度降低，L4～5椎管狹窄，L3～4節段不穩；C、D.術后1周X線片及CT，顯示L3～5左側部分椎板和關節突切除，L4～5椎間融合，L3～5椎弓根釘固定牢固；E.術后8個月CT，顯示L3～5左側椎板部分切除，L4～5椎間骨性融合

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的病理基礎腰椎退行性疾病主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等。隨著年齡的增長，當出現腰椎終板Modic改變、腰椎不穩、腰椎間盤突出等早期病理改變后，隨著退變的進一步加重逐漸出現椎板和黃韌帶增厚、小關節增生、內聚，最終導致椎管狹窄。腰椎管狹窄癥是老年人常見的脊柱外科疾病，當中央椎管、側隱窩或椎間孔管腔內徑狹窄時，會刺激或壓迫相應節段神經而引起臨床癥狀。部分退變性腰椎管狹窄癥患者可先采用非手術治療，但若病理過程發展到一定程度且非手術治療無效時常需行手術治療[2]。手術治療的目的是使椎管獲得充分減壓和椎體恢復穩定性，同時松解被壓迫的節段神經或血管從而緩解間歇性跛行、腰腿痛及神經功能缺失等臨床癥狀，提高患者生活質量。

3.2 單椎板減壓的優點腰椎管狹窄癥手術的關鍵是椎板切除椎管減壓。椎管減壓范圍包括全椎板、半椎板、部分椎板等。Holdsworth et al(1970年)提出了后方韌帶復合體(PLC)的概念。PLC 是脊柱后柱結構的重要組成部分，包括棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和黃韌帶，其具有脊柱后方張力帶作用，承擔了脊柱屈曲時的大部分張力載荷，在彎腰脊柱屈曲時對椎體的穩定性起重要作用[3-4]。Beaubien et al[5]認為棘上、棘間韌帶承擔了脊柱約10%的應力載荷，對維持腰椎前屈穩定具有重要作用。為了減壓徹底，傳統的全椎板減壓往往需要切除PLC結構來充分暴露椎管，這就破壞了大部分腰椎后柱結構，導致脊柱后方張力帶缺失，從而影響腰椎的穩定性[6]，遠期易發生腰椎滑脫、失穩或椎旁肌萎縮。結合腰椎管狹窄減壓術后影響下肢疼痛緩解的特點，學者們[7-8]提出椎板有限減壓治療腰椎管狹窄癥。隨著腰椎后路術式的不斷改進,腰椎管擴大減壓術中保留PLC的術式逐漸受到推崇[9]。本研究中，手術切除單側椎板、黃韌帶和部分關節突，使中央椎管和側隱窩達到充分減壓并行椎體間融合椎弓根釘內固定，在置入椎間融合器時有充分的操作空間，既無需過分牽拉硬膜囊與下位神經根，也無需顯露與牽拉上位神經根，安全性高。棘突、棘間韌帶和棘上韌帶等PLC結構均能得到有效和完整保留，利于脊柱在屈曲時能夠承受更大的張力載荷，從而發揮脊柱后方張力帶的穩定作用，同時作為破壞程度較輕的減壓方式，只對增生的關節突行內側1/3～1/2的有限切除，保留了部分關節突功能，在獲得有效減壓的同時對脊柱后方張力帶和關節突起到了保護作用，減少了手術對脊柱穩定性的破壞。末次隨訪時，腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均較術前明顯降低(P<0.05)；采用Fischgrund標準評價術后療效：優19例，良6例，可3例，優良率為 25/28。

綜上所述，單側椎板減壓椎間植骨椎弓根釘固定治療腰椎管狹窄癥創傷小、手術時間短、術中出血量少，既能達到減壓目的，又不會過多破壞脊柱原有的穩定結構，患者術后恢復快，療效顯著。