選擇性神經根阻滯聯合椎間孔鏡治療老年多節段腰椎管狹窄癥

陸惠根，胡旭琪，潘學康，陳 寶，周 曉，俞葉峰，戴加平，陳 剛

腰椎管狹窄癥在影像學上常表現為多節段椎管狹窄。確定責任節段進行精準手術減壓，對減少患者的手術創傷和圍手術期并發癥具有重要意義[1-2]。選擇性神經根阻滯是在影像設備引導下，對可能引起神經根痛的病變神經根進行穿刺阻滯的微創技術[3]，是目前準確判斷責任節段和疼痛源的重要手段[4-6]。2016年1月～2017年2月，我科采用選擇性神經根阻滯聯合椎間孔鏡治療30例老年多節段腰椎管狹窄癥患者，取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男14例，女16例，年齡60～82(68.3±6.5)歲。患者均有不同程度的間歇性跛行、下肢放射痛及麻木，影像學表現為多節段椎管狹窄。一期行選擇性神經根阻滯術，3～5 d后行二期經皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤切除術或聯合椎間孔成形術。椎間孔鏡手術中雙節段3例，均為L4～S1節段；單節段27例，其中L3～4節段4例，L4～5節段14例，L5～S1節段9例。

1.2 術前準備詳細詢問患者病史及查體，確定皮膚感覺、肌力和腱反射正常與否，初步判斷患者癥狀與神經根的關聯。行腰椎X線、CT及MRI檢查，結合影像檢查結果確定可能的責任節段。

1.3 手術方法患者俯臥位或側臥位，對可能的責任節段行 C 臂機透視定位，并標記橫突及椎弓根。選取18號長穿刺針，取橫突下方約0.5 cm、距棘突約10 cm 為進針點，1%利多卡因局部麻醉，穿刺針與水平面約呈 30°進針。C臂機透視下觀察穿刺針方向及進針深度，向責任神經根出口區穿刺。當預估穿刺針行經椎間孔處，再次行C臂機透視，正位片顯示穿刺針尖應位于椎弓根下方約 0.5 cm，不超過椎弓根中線；側位片顯示穿刺針尖應位于椎弓根下方、椎間孔后1/3。當針尖刺中神經根時會出現沿神經走行的放射痛，此時患者往往會有麻木或者觸電樣疼痛感，詢問患者疼痛部位與平時癥狀出現的部位是否相符后，向神經根鞘膜內注入碘伏醇0.5 ml，可清晰顯示出口神經根，透視確定造影劑在神經根鞘膜內并隨著神經根走行分布。注入造影劑時下肢原放射痛部位疼痛加重即癥狀復制。然后抽取羅哌卡因0.5 ml 與復方倍他米松0.5 ml的混合液注入穿刺神經鞘內，如封閉的神經根是癥狀責任節段神經，則患者的疼痛會立即緩解，再次查體檢查阻滯神經根分布區域與預估區域是否一致。拔出穿刺針后囑患者下地行走，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并進行疼痛VAS評分。當患者癥狀緩解≥50%，即確定為責任神經根；若患者癥狀緩解<50%，可再對另一節段進行神經根封閉，以此確定出1個以上的責任神經根；若癥狀無明顯緩解則排除所造影神經根為責任神經根。對于L5～S1椎間盤突出患者，考慮責任神經根為S1神經根時，選擇造影及阻滯S1神經根時需從S1后孔進入。3～5 d后根據確定的責任節段進行經皮穿刺椎間孔鏡下腰椎間盤切除術或聯合椎間孔成形術。

1.4 療效評價記錄阻滯術及椎間孔鏡手術前后VAS評分及 JOA 評分。椎間孔鏡術后1年采用Nakai分級標準評價療效。

2 結果

神經根阻滯術中無神經根損傷發生。阻滯術后，VAS評分較術前降低，JOA評分較術前提高，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。椎間孔鏡手術時間為60～190(95.5±33.4)min，術中未發生手術相關并發癥，術后未出現腦脊液漏、神經根損傷等并發癥。術后影像學檢查未見椎間隙高度下降，手術節段無失穩，無假關節形成。患者均獲得隨訪，時間13～28(17.2±3.9)個月。椎間孔鏡術后3個月及1年JOA 評分和 VAS 評分均較術前明顯改善(P<0.01)，見表1。術后1年根據Nakai分級標準評價療效：優16例，良10例，可4例，優良率 26/30。

表1 阻滯術和椎間孔鏡手術前后JOA評分、VAS評分比較[n=30，分，

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，77歲, L3～S1腰椎管狹窄,采用選擇性神經根阻滯聯合椎間孔鏡下L5～S1椎間盤摘除術治療,術中透視顯示減壓后的L5神經根(箭頭所示)

3 討論

臨床上腰椎管狹窄癥患者的癥狀、體征往往與影像學檢查不一致。 部分患者影像學檢查顯示腰椎呈多個節段狹窄，但臨床癥狀不明顯；而有些患者具有典型的臨床癥狀，但卻與影像學結果不符合。臨床醫師多根據患者的癥狀、體征、感覺運動障礙結合影像學檢查確定受累的神經根。大部分患者影像學雖有多節段狹窄，但事實上其癥狀只由某個節段引起，臨床上稱之為責任節段或責任神經根。判定責任節段或責任神經根是多節段腰椎管狹窄癥診治中的重點及難點，準確判斷責任神經根是手術成功的關鍵[7-8]。責任神經根的選擇首先需結合臨床表現，選擇可能性最大的責任神經根，通常是突出節段的行走神經根；但對于椎間孔型椎間盤突出患者，靶點神經根通常為突出節段的出口神經根；而對于極外側椎間盤突出，受壓神經根多為椎間盤突出節段出口神經根。有效地選擇責任神經根是選擇性神經根造影阻滯的核心[9]。

圖2 患者，女，69歲，L3～S1腰椎管狹窄，采用選擇性神經根阻滯聯合椎間孔鏡下L3～4椎間盤切除術 A.阻滯術前MRI，顯示L3～S1椎間盤突出；B.阻滯術中透視在L4～5節段行右側L4神經根選擇性阻滯 圖3 患者，女，66歲，L3～S1腰椎管狹窄，采用選擇性神經根阻滯聯合椎間孔鏡下L4～5椎間盤切除術 A.阻滯術前MRI，顯示L3～S1椎間盤突出；B.阻滯術中透視顯示在L5～S1節段行右側L5神經根選擇性阻滯

近年來選擇性神經根阻滯在臨床上廣泛開展，其作用機制主要有：① 通過麻醉藥物阻斷神經傳導從而達到鎮痛效果；② 通過糖皮質激素抑制免疫反應，減少炎癥因子，減少神經刺激，同時激素也可以減輕神經根充血水腫，起到間接減壓作用。選擇性神經根阻滯不僅具有治療作用，而且通過精準阻滯達到診斷目的。當穿刺針刺激目標神經根時，如患者下肢癥狀復制，隨后通過穿刺針注入羅哌卡因及復方倍他米松注射液后下肢癥狀明顯緩解，則該目標神經根可基本診斷為責任神經根。

老年患者往往有多節段椎間盤病變，椎間盤往往退變重，大范圍減壓需要內固定重建脊柱穩定性，這使鄰椎病以及椎間不融合可能性明顯增加，精準減壓就顯得尤為重要。本組患者明確責任神經根后進行了脊柱內鏡下的椎管減壓及髓核摘除，避免了后方韌帶及小關節的副損傷，最大程度地減少了醫源性損傷。最終減少融合范圍，保留了更多的運動節段，更加符合腰椎退行性疾病治療的階梯化治療理念[8]。本研究結果顯示，選擇性神經根阻滯可以有效緩解多節段腰椎管狹窄老年患者下肢神經癥狀，進一步明確責任節段，并以此為依據行二期經皮穿刺椎間盤切除術或聯合椎間孔成形術，術后VAS及JOA評分均較術前明顯改善，臨床療效較好。

綜上所述，選擇性神經根造影能有效確認責任神經根及責任節段，神經根阻滯結合椎間孔鏡技術微創解除神經根壓迫，可顯著改善腰椎退行性疾病患者癥狀，提高生活質量，取得良好的近期療效。本研究存在的不足之處：對于多節段病變的患者往往椎間盤退變嚴重，椎間盤再突出及鄰近節段退變問題尚難以估計。