兩點一線精準穿刺經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

孫啟剛，孫兆軍,景少鵬,張學坤,王大峰,譚保利

隨著年齡增長，老年人骨質疏松不可避免，輕微外傷甚至一個噴嚏都會發生胸腰部椎體骨折。與非手術治療以及內固定融合手術相比，經皮椎體成形術(PVP) 能即時穩定骨折椎體，止痛效果顯著，患者可以較早恢復活動[1-4]，是目前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)的首選方法。傳統PVP雖然在透視下進行，但由于穿刺路線沒有量化，操作仍帶有一定盲目性，常需要反復穿刺和透視，增加了醫患放射線輻射劑量，如果形成假道，更加大了穿刺難度，甚至導致手術失敗。為了提高椎體穿刺的準確率，文獻[5-6]報道可采用CT引導或3D導航輔助。筆者在實踐中發現，通過測量責任椎體的X線片及CT圖像能夠準確規劃穿刺路線，利于穿刺到達理想靶點，做到精準穿刺、精準注射，且大多數能一次穿刺成功。2017年1月～2020年4月，我們分別采用PVP和兩點一線精準穿刺PVP治療62例OVCF患者，本研究觀察兩點一線精準穿刺PVP的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組62例，男11例，女51例。患者均確診為新鮮OVCF,有炎性水腫改變，無脊髓及神經根受損的癥狀和體征，椎體后壁完整。按入院時間不同將患者分為對照組(2017年1月～2018年12月入院，采用PVP治療，31例)和觀察組(2019年1月～2020年4月入院，采用兩點一線精準穿刺PVP治療，31例)。① 對照組：男4例，女27例，年齡55～84(69.6±14.3)歲。責任椎體：胸椎20個，腰椎15個；2椎骨折2例，3椎骨折1例。② 觀察組：男7例，女24例，年齡61～88(74.5±13.5)歲。責任椎體：胸椎22個，腰椎14個；2椎骨折5例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組傷后至手術時間1～20 d。術前均通過 X 線、CT、MRI檢查，并結合癥狀、體征確認責任椎體。

1.2 觀察組術前規劃穿刺路線在側位X線片上過責任椎體椎弓根中點做一條交于皮膚的垂線，再過椎弓根中點根據需要設計一條交于皮膚的最佳穿刺通道線，兩線皮膚交點的距離就是皮膚穿刺點至椎弓根中點的縱向距離，兩線夾角就是穿刺時向頭或尾的傾斜角度(見圖1A)。在責任椎體CT橫斷位圖像上做一條經過棘突尖的矢狀位垂線，再做一條經過椎弓根中心的最佳穿刺通道線，兩線與皮膚交點的距離就是皮膚穿刺點旁開棘突的橫向距離，兩線夾角就是穿刺時旁傾角(見圖1B)。根據皮膚穿刺點的縱、橫向距離在患者背部畫出皮膚穿刺點:椎弓根中點偏頭側1 cm做一條棘突連線的垂線，再做一條向左旁開3 cm平行于棘突連線的平行線，兩線交點就是皮膚的穿刺點(見圖1C)。兩點一線中的另一點即術中透視下找到的椎弓根中點。

圖1 兩點一線精準穿刺術前規劃 A.責任椎體側位X線片，規劃出皮膚穿刺點的縱向距離及頭傾角或尾傾角； B.責任椎體橫斷面CT，規劃出皮膚穿刺點的橫向距離及旁傾角；C．皮膚穿刺點標記示意

1.3 治療方法0.75%利多卡因局部麻醉。患者俯臥位。① 對照組： C臂機透視下標記責任椎體，根據椎弓根的體表投影旁開約2 cm處作為皮膚穿刺點，于穿刺點做一長約0.5 cm縱向切口，達深筋膜，在C臂機透視下將穿刺錐通過椎弓根穿入責任椎體建立工作通道，進入椎體一段后改用環鉆。椎弓根穿入點為左側椎弓根左上緣10點鐘處，右側椎弓根右上緣2點鐘處。側位顯示到達椎體前 1/3，正位盡量靠近椎體中央或者過中線。將拉絲期骨水泥緩慢注入，每個椎體骨水泥注入量3～6 ml。如果骨水泥未滲透過中線，且對側半椎體亦有骨折，再做對側穿刺，骨水泥注入約2 ml。骨水泥推桿內芯推到底并旋轉，待骨水泥凝固后連同工作套管一并拔出。切口無需縫合，加壓數分鐘后無菌敷料包扎。② 觀察組：于術前規劃好的皮膚穿刺點做長約0.5 cm的縱向切口， C臂機透視下找到責任椎體椎弓根中點，根據兩點一線的原則，C臂機透視下按照測量好的傾斜角度通過椎弓根中點，即可安全地進入椎弓根、椎體，置入工作通道。其余操作同對照組。兩組患者術后1 h即可下地適當活動，2周內以休息為主。

1.4 觀察指標術中穿刺次數，術中透視次數，手術時間，骨水泥滲漏率，術后3 d疼痛VAS評分。

2 結果

患者均順利完成手術。兩組術后均未出現脊髓神經損傷、感染、骨水泥中毒反應及滲漏引起的神經壓迫癥狀等并發癥。術中穿刺次數、術中透視次數、手術時間觀察組明顯少(短)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；術后3 d VAS 評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)；見表1。骨水泥滲漏對照組4例，觀察組3例，骨水泥滲漏率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況及術后3 d VAS評分比較

兩組典型病例見圖2～7。

圖2 患者，女，84歲，L1椎體OVCF，采用PVP治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術后X線片,顯示骨水泥分布良好 圖3 患者，女，79歲，T9，12椎體OVCF，采用PVP治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示T9,12椎體新鮮壓縮骨折;C.術后X線片，顯示骨水泥分布良好 圖4 患者，女，79歲，L1椎體OVCF，采用PVP治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術后X線片，顯示骨水泥分布良好

3 討論

經椎弓根入路是椎體成形術常用入路。椎弓根結構近似一短管狀骨，由于存在旁傾角、頭傾角、尾傾角，椎弓根正位X線片上的圖像比實際要大一些，并且有一定的重疊失真，術者通過X線片只能大致推測出椎弓根的形狀以及進針點。老年人的脊柱往往有嚴重的駝背、側彎、旋轉畸形，故不同患者的椎弓根傾斜角差異較大。椎弓根周圍毗鄰神經、脊髓，稍有不慎容易造成損傷。為了提高椎體成形術的療效，降低手術風險，筆者設計了兩點一線精準穿刺定位方法。本研究中，術中穿刺次數、術中透視次數、手術時間觀察組明顯少(短)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；術后3 d VAS 評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均順利完成手術，術后均未出現脊髓神經損傷、感染、骨水泥中毒反應及滲漏引起的神經壓迫癥狀等并發癥。兩點一線精準穿刺定位方法的注意事項：① 對于畸形較輕，尤其是下胸椎及腰椎骨折患者，為了將骨水泥準確注入靶點以達到更好的療效，或者為了穿刺到椎體中央甚至過中線，可以設計不同的穿刺路線。② 對于椎弓根內徑較窄的椎體以及高位胸椎的穿刺，由于通道的安全空間有限，最好以椎弓根中心為穿刺通道。穿刺錐過椎弓根后可改用環鉆，能明顯降低患者的不適感。③ 應在透視下推注骨水泥，以便隨時監測骨水泥擴散程度及滲漏情況，以減少因骨水泥滲漏而發生并發癥。④ 使用側方開口的骨水泥推桿套管容易達到一側穿刺擴散到對側的效果，注意應將骨水泥推桿內芯推到底并做適當旋轉，以防推桿取出困難及帶出骨水泥。

圖5 患者，男，85歲，L1椎體OVCF，采用兩點一線精準穿刺PVP治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體新鮮壓縮骨折;C.術后X線片，顯示骨水泥分布良好 圖6 患者，女，66歲，T12椎體OVCF，采用兩點一線精準穿刺PVP治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示T12椎體新鮮壓縮骨折;C.術后X線片，顯示骨水泥分布良好 圖7 患者，女，81歲，T11椎體OVCF，采用兩點一線精準穿刺PVP治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示T11椎體新鮮壓縮骨折;C.術后X線片，顯示骨水泥分布良好

椎體成形術的操作風險高、難度大，對術者的臨床經驗要求較高。魯軒源 等[7]對577個椎體開展椎體成形術，穿刺失敗率7.3%。另外，術中各種骨水泥滲漏也很常見[8]。呂振木 等[9]應用小劑量骨水泥做椎體成形亦取得很好療效。但有研究[10]顯示，PVP 的止痛效果與骨水泥注射劑量不呈正相關，與骨水泥的分布有關，若單側注射的骨水泥可過中線擴散到對側，一般療效較好，尤其對于對側存在骨折線的椎體。有報道[11-12]顯示，骨水泥注射劑量與骨水泥滲漏率有關。本研究中，筆者發現拉絲期骨水泥具有較好的流動性、滲透性，且更易進入骨小梁間隙及骨折間隙，骨水泥滲漏率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

治療OVCF時患者的病史、癥狀、體征及影像檢查結果相一致同樣很重要，X線、CT、MRI檢查缺一不可。X線片能顯示受傷椎體個數、壓縮程度、骨折線及有無骨痂形成，提供皮膚定位點的縱向距離以及頭、尾傾斜角；CT能精確顯示有無骨折線及椎體后壁是否完整，顯示有無神經受壓，提供皮膚定位點的旁開距離及旁傾角；MRI可以區分新鮮骨折與陳舊骨折，顯示有無神經受壓。CT、MRI檢查還能排除椎體腫瘤、終板炎及椎間盤突出等疾病。筆者曾發現1例交通事故傷的老年患者，椎體X線片顯示輕度楔形改變，MRI顯示椎體急性炎性改變，符合急性炎性水腫期，X線、CT檢查均未見骨折線，腰痛VAS評分6分，應用抗感染、止痛藥物治療3 d后可下地行走，腰痛VAS評分降為1分。類似這種骨折線不明顯的外傷患者是否需要做椎體成形術，值得探討。

綜上所述，采用兩點一線精準穿刺PVP治療OVCF在術中穿刺次數、術中透視次數、手術時間方面具有明顯優勢。