自制定位引導器在經皮椎體成形術中的應用效果

李克影，倪金和，趙進薇，安小剛

老年胸腰椎骨折多為骨質疏松性椎體壓縮骨折，常不伴有神經受損癥狀，但患者翻身活動疼痛,嚴重影響患者活動能力和生存質量[1-3]，且部分患者經非手術治療無效。經皮椎體成形術(PVP)是治療骨質疏松性椎體骨折的首選方案[4-5]，術前首先要確定椎弓根的體表穿刺點，但目前定位穿刺器無統一標準。2019年1～10月，筆者將自制定位引導器(發明專利編號：ZL2019 2 0166883.1)應用于PVP中治療17例胸腰椎骨折患者，獲得滿意定位穿刺效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組35例，按照住院日期奇偶數將患者分為對照組(住院日期為偶數，采用依據經驗體表畫線輔助PVP治療，18例)和觀察組(住院日期為奇數，采用自制定位引導器輔助PVP治療，17例)。① 對照組：男6例，女12例，年齡60～85歲；骨折部位：T101例，T116例，T125例，L14例，L22例；傷后至手術時間2 d～5個月。② 觀察組：男6例，女11例，年齡61～83歲；骨折部位：T101例，T115 例，T127例，L13例，L21例；傷后至手術時間3 d～5個月。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均確診為骨質疏松性單一椎體壓縮骨折，患者翻身活動疼痛影響正常生活， 無神經受損導致的肢體癱瘓癥狀，無基礎疾病或有基礎疾病但可耐受手術，腰、背部無皮膚疾病。

1.2 觀察組術前準備① 自制定位引導器結構及功能：使用時固定于床旁，穿刺套筒固定于門形架上并可上下移動，且可沿中心軸旋轉，與水平面呈一定角度，便于調整穿刺針正位穿刺角度和高度；門形架固定在滑塊上并可旋轉，便于調整穿刺針側位穿刺角度；調整兩套筒之間的距離，外展臂固定于滑塊上并可在床旁支架上滑動，待術中確定穿刺套筒位置后可沿其置入穿刺錐(見圖1)。② 根據術前X線片測量相關指標：a) 2個椎弓根外緣的間距，并以此計算出2個穿刺套筒間距H=椎體椎弓根外緣間距+18×Sin10°，為了便于研究，將穿刺錐外展角度統一設定為10°；b) 骨穿刺點到皮膚的距離a，并以此計算出穿刺套筒上緣距皮膚距離i=L-a，L為套筒上緣到骨穿刺點的距離，因為術中所用穿刺錐長度為15 cm，故L控制在8～10 cm，i控制在3～4 cm較容易操作。

圖1 自制定位引導器的使用 A.使用時固定于床旁;B.穿刺套筒固定于患者背側，通過術中透視確定穿刺套筒的位置;C.術中自制定位引導器外觀 圖2 術中透視 A.2個套筒投影與2個椎弓根外緣投影距離相同，且位于椎弓根投影相同高度,表明體表透視定位成功;B.定位穿刺成功，骨水泥彌散良好

1.3 手術方法患者俯臥位，胸腹部下墊軟墊。① 觀察組：C臂機透視相應椎體，根據透視正位影像調節2個套筒橫向位置，當2個套筒投影與2個椎弓根外緣投影距離相同，且位于椎弓根投影相同高度時(見圖2A)，表明體表透視定位成功。沿套筒置入雙側定位針并局部注射麻醉藥物，將定位針置于骨穿刺點，適當調節穿刺架縱向和橫向位置以及定位針的角度，側位確定定位針投影線位于椎弓根投影的中間，正位確定定位針位于椎弓根外緣。沿皮膚定位點做長約5 mm的切口，置入穿刺錐。透視確定穿刺錐正、側位投影位置良好后，表明定位穿刺成功(見圖2B)。在透視下緩慢將穿刺錐置入達椎體后1/3深度。② 對照組：術者根據經驗決定外展角度，再根據經驗體表畫線定位成功后置入穿刺錐。

1.4 觀察指標① 術中透視次數,手術穿刺時間(從透視定位到穿刺成功的時間，穿刺錐遠端透視正位突破椎弓根影內側緣，側位達椎體中后1/3的視為穿刺成功)，穿刺錐調整次數(從穿刺錐刺破皮膚至穿刺錐遠端到達椎體后緣時，術者對穿刺錐位置和方向的調整)。② 定位穿刺準確率：穿刺錐調整次數越少定位穿刺準確率越高。

2 結果

術中透視次數、手術穿刺時間、穿刺錐調整次數觀察組均明顯少(短)于對照組(P<0.05)，見表1，表明定位穿刺準確率觀察組明顯高于對照組。

表1 兩組手術指標比較

兩組典型病例見圖3～6。

圖3 患者，女，79歲，L1椎體骨質疏松性壓縮骨折,采用自制定位引導器輔助PVP治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示L1椎體骨質疏松性壓縮骨折，L1椎體骨髓水腫信號；C.術后1 d X線片,顯示骨水泥彌散良好 圖4 患者，女，80歲，T11椎體骨質疏松性壓縮骨折，采用自制定位引導器輔助PVP治療 A、B.術前X線片及MRI,顯示T11椎體骨質疏松性壓縮骨折;C.術后1 d X線片, 顯示骨水泥彌散良好 圖5 患者,女，69歲，L1椎體骨質疏松性壓縮骨折,依據經驗體表畫線輔助PVP治療 A.術前X線片及MRI，顯示L1椎體骨質疏松性壓縮骨折，L1椎體骨髓水腫信號;C.術后1 d X線片，顯示骨水泥彌散良好 圖6 患者，男，72歲，T12椎體骨質疏松性壓縮骨折,依據經驗體表畫線輔助PVP治療 A.術前X線片,顯示T12椎體骨質疏松性壓縮骨折;B.術后1 d X線片，顯示骨水泥彌散良好

3 討論

3.1 依據經驗體表畫線輔助PVP治療的局限性由于老年患者身體耐受條件較差，PVP具有創傷小、手術時間短、患者術后恢復快等優點，已成為治療骨質疏松性胸腰椎骨折的首選方案。但術中需反復定位穿刺,會給醫患帶來輻射危害[6]。研究[7-9]顯示,無論所受輻射劑量的多少和周期的長短,只要積累劑量超過限值,就有誘發疾病的風險。準確的定位是縮短手術時間、減少透視次數的關鍵。目前臨床上多采用曲別針體表定位，但只能定位穿刺點不能定位穿刺錐角度，且定位常與實際定位點相差1～2 cm，穿刺錐到達骨穿刺點后仍需有經驗的醫師對穿刺點和穿刺方向進行適當調整。這不僅增加了手術時間和透視次數，也增加了患者的痛苦和手術風險。

3.2 自制定位引導器輔助PVP的優點筆者發明的自制定位引導器可用于提高定位穿刺的準確率，能明顯減少對醫患的輻射傷害。本研究中，手術穿刺平均時間觀察組較對照組縮短約5 min,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，考慮原因是對照組定位無準確的理論和器械支持，穿刺時間長短完全取決于術者經驗，且手術穿刺存在一定風險。手術時間可分為定位時間和穿刺時間。對照組是消毒前定位標記穿刺點，因此其手術時間僅為單純穿刺時間。觀察驗組定位是在術前通過準確測量和計算完成，可以鎖定穿刺錐的外展和頭、尾傾角度，不僅能提高椎弓根點定位的準確率，而且術中根據透視結果調節穿刺架的位置和方向即可更快、更安全地完成手術，故穿刺錐的調整次數明顯較少，術中穿刺時間明顯縮短，同時降低了對術者經驗和“手感”的要求，即使是初學者，只要熟練掌握定位引導器的機械操作后也可以完成手術，最大程度地減少了因為術者經驗不足導致的危險操作。另外，可在術前根據正位X線片大概計算皮膚穿刺點旁開棘突正中央的距離并做好標記。定位引導器安裝好后直接將穿刺套筒置于所畫標記處，減少了定位調整次數。本研究中，術中透視次數、穿刺錐調整次數觀察組均明顯少于對照組(P<0.05)。

3.3 自制定位引導器使用注意事項① 術中因其對C臂機的位置和角度要求較高。透視穿刺椎體正位時需將被穿刺椎體的穿刺點置于C臂機顯示器的中央位置，術前可將顯示器的中央做好標記，增加透視準確度。建議術前與放射科醫師做好溝通解釋。② 應用自制定位引導器穿刺時椎體正位最為重要，消毒前術者可將C臂機推至適當位置鎖定，可進一步縮短手術時間，正位X線需和穿刺架橫桿平面垂直，側位X線需和穿刺架橫桿平行。③ 術者應用定位引導器定位穿刺時應改變徒手穿刺“找感覺”的習慣，應沿穿刺套筒方向無阻力狀態下置入穿刺錐，“找感覺”的方法會改變套筒方向，影響穿刺準確率。④ PVP為局部麻醉手術，術前應與患者做好溝通，避免其術中腰背部活動，術中患者若出現體位變動應對穿刺架調整后再穿刺。⑤ 術前應調整手術床，確保手術床無頭尾傾斜和左右旋轉。⑥ 患者俯臥位時可能與床縱軸成一定的傾斜角度，此時定位架橫桿不應與床的縱軸垂直，而應成一定角度，且C臂機透視椎體側位時也需做出相應調整。⑦ 因部分患者椎體有一定旋轉，故可將C臂機頭適當旋轉，使被穿刺椎體棘突成像位于椎體中央，從而便于根據椎體旋轉角度確定穿刺架橫桿的旋轉角度。由于設計和制作原因，目前定位引導器只能一次穿刺1個椎體，穩定性和操作靈活性較差，相信經過適當設計更改后可完成2個椎體同時穿刺，這將進一步縮短穿刺時間、減少透視次數，預計每次最短定位穿刺時間只需8～10 min。

綜上所述，在PVP中應用自制定位引導器可提高手術定位穿刺準確率，提升手術操作便利性，同時可縮短手術穿刺時間，減少術中X線透視次數。