胸腺腫物的影像診斷思維

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院

梁宗輝 主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師

吳娟 解騫 舒政 鄧曉飛 梁宗輝

病例資料患者，男，49 歲，體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫物2 周入院。入院查體：神清，氣平，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，心率80 次/分，律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。無(wú)既往史。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。

影像表現(xiàn)：CT 增強(qiáng)示前縱隔胸腺區(qū)域結(jié)節(jié)，大小約18 mm×29 mm，可見(jiàn)分葉，平掃29 HU，增強(qiáng)后57 HU，周圍結(jié)構(gòu)清晰，包膜完整。兩肺門(mén)及縱隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。考慮胸腺瘤可能（圖1a，1b）。MR 增強(qiáng)示前縱隔胸腺區(qū)結(jié)節(jié)樣異常信號(hào)，呈分葉狀，大小約18 mm×29 mm，T1WI呈等信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，DWI 呈稍高信號(hào)，邊界較清楚，信號(hào)尚均勻，增強(qiáng)后呈中度強(qiáng)化，與周圍血管界限清晰，兩側(cè)肺門(mén)及縱隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。考慮胸腺瘤可能大（圖1c～1f）。

圖1 a)胸部CT 平掃示前縱隔胸腺區(qū)分葉狀軟組織密度影，大小約18 mm×29 mm，密度均勻，平掃CT 值約29 HU；b)增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶呈均勻輕中度強(qiáng)化，CT 值約57 HU；c)MR T1WI 示病灶呈等低信號(hào)，包膜薄而連續(xù)；d)T2WI 示病灶呈均勻高信號(hào)；e)DWI 示病灶信號(hào)稍增高；f)增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯示病灶輕中度均勻強(qiáng)化

手術(shù)記錄：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡下全胸腺切除術(shù)。術(shù)中探查：3 cm×2 cm×2 cm 實(shí)性腫塊，包膜完整，無(wú)外侵；左右縱隔胸膜、左右肺、心包、左右膈神經(jīng)、胸骨、胸壁及周圍血管探查無(wú)粘連外侵。術(shù)中行縱隔腫瘤切除加全胸腺切除，無(wú)腫瘤殘留，無(wú)淋巴結(jié)清掃。

病理結(jié)果（圖2）：肉眼所見(jiàn)，前縱隔灰黃腫物3 cm×3 cm×2 cm，質(zhì)中，界不清。免疫組化示：CK（+）、VIM（+）、SALL 4（'）、Syn（+）、CgA（+）、CD56（+）、Ki'67（20%+）、CD5（'）。結(jié)論：（前縱隔胸腺腫瘤）非典型類癌，伴點(diǎn)灶狀壞死，大小3 cm× 3 cm×2 cm，核分裂像約3 個(gè)/2 mm2。送檢“左側(cè)第6 組”淋巴結(jié)0/1 枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。送檢A“3a 組淋巴結(jié)”鏡檢為少量胸腺組織。

圖2 a)H'E 染色光鏡下細(xì)胞學(xué)檢查顯示癌細(xì)胞排列呈巢狀（200×）；b)ChgA（+）（200×）；c)CD56（+）（200×）；d)Ki'67（20%+）（200×）

討論胸腺組織具有特殊性，起源于內(nèi)中外三個(gè)胚層細(xì)胞，因此會(huì)發(fā)生胸腺瘤、胸腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors，NETs）等多種細(xì)胞起源的腫瘤［1］。胸腺NETs 發(fā)病率低，約占縱隔腫瘤的2%～4%，占所有NETs 的0.4%［2］。2015 年WHO 胸腺腫瘤遵循肺部分類策略，把胸腺NETs 分為典型類癌（typical carcinoids，TC）（低級(jí)）、非典型類癌（atypical carcinoids，AC）（中級(jí)）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌（高級(jí)）［2］。其中典型類癌和不典型類癌統(tǒng)稱為胸腺類癌（thymic carcinoid，ThC）［2］。ThC起源于胸腺的Kulschitsky 細(xì)胞即嗜鉻細(xì)胞，屬前腸源類癌，1972 年從NETs 中分離出來(lái)［2］。ThC 罕見(jiàn)，年發(fā)生率約百萬(wàn)分之一，好發(fā)于男性，男女比例約3∶1，平均發(fā)病年齡約50歲［3］。不典型類癌較典型類癌多見(jiàn)，占所有NETs 的40%～55%，惡性程度更高，侵襲能力更強(qiáng)［3］。

臨床上，約30%ThC 患者沒(méi)有癥狀，常于體檢中偶然發(fā)現(xiàn)；部分患者表現(xiàn)為不典型局部癥狀，如咳嗽、胸痛、上腔靜脈阻塞和呼吸困難等；約50%患者出現(xiàn)與激素分泌過(guò)多有關(guān)的癥狀［4］，包括5'羥色胺分泌引起的類癌綜合征，異位促腎上腺皮質(zhì)激素分泌引起的Cushing 綜合征，生長(zhǎng)激素釋放激素分泌引起的肢端肥大癥；約25%患者在I 型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasm，MEN）綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生［2］。ThC 伴發(fā)Cushing 綜合征易發(fā)生腎上腺增生或腎上腺腫瘤，而伴有MEN'I 型易發(fā)生甲狀旁腺增生或甲狀旁腺瘤［5］，臨床上容易誤診，因此影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和診斷ThC 對(duì)臨床正確治療顯得尤為重要。

影像上，ThC 一般發(fā)生在前縱隔胸腺區(qū)，少部分位于下縱隔，甚至后縱隔，主要由于胸腺異位所致。ThC 呈類圓形、分葉狀或不規(guī)則形軟組織腫塊，腫塊越大，形態(tài)越不規(guī)則，包膜越不完整，壞死囊變及鈣化出血越多見(jiàn)，侵襲性越強(qiáng)。大部分ThC 發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)晚期，表現(xiàn)為巨大的前縱隔腫塊，呈偏心性生長(zhǎng)，局部突向肺內(nèi)，與周圍組織分界不清，有時(shí)包繞侵犯血管或向血管間隙生長(zhǎng)，甚至向鎖骨上、縱隔或肺門(mén)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［6］。本例中腫塊位于胸腺區(qū)，缺乏惡性征象，唯有分葉狀外形提示侵襲性可能，此征象或許與腫瘤早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。ThC 平掃CT 密度與胸壁肌肉類似，增強(qiáng)后輕'中度強(qiáng)化，CT 值增高約20～40 HU，與本例相符。有文獻(xiàn)報(bào)道部分ThC 腫塊內(nèi)可見(jiàn)細(xì)絲狀或線狀明顯強(qiáng)化征象，對(duì)于診斷有提示作用［6,7］。MR 信號(hào)在T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻異質(zhì)性強(qiáng)化。增強(qiáng)后腫塊內(nèi)網(wǎng)狀隔膜樣強(qiáng)化是ThC 的強(qiáng)化特點(diǎn)，對(duì)診斷具有提示價(jià)值［7］。ThC 由于生長(zhǎng)抑素受體的過(guò)度表達(dá)，生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）功能檢查診斷該疾病的敏感度和特異度較高［3］，但有研究顯示SPECT'CT 奧曲肽掃描并不比增強(qiáng)CT 或MRI 掃描檢測(cè)到更多病變，且并非所有ThC 都表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體，所以常規(guī)奧曲肽掃描主要用于切除后的監(jiān)測(cè)［3］。本例術(shù)后SPECT'CT 檢查顯示術(shù)區(qū)生長(zhǎng)抑素受體陰性。

病理上，ThC 主要依靠HE 染色與免疫組化檢查進(jìn)行診斷。肉眼觀腫瘤為大小不等的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，有或無(wú)包膜，切面灰白，質(zhì)韌。光鏡下腫瘤細(xì)胞小，大小一致呈卵圓形，巢狀或菊花樣排列，細(xì)胞漿呈嗜酸性，細(xì)胞核在TC 與AC 中表現(xiàn)不一致。TC 細(xì)胞核輕中度異型，有絲分裂<2 個(gè)/2 mm2，無(wú)壞死；而AC 細(xì)胞核高度異型，有絲分裂<2 個(gè)/2 mm2，有壞死，或2～10 個(gè)/2 mm2，有或無(wú)壞死［3］。2 mm2最高活性區(qū)域的有絲分裂個(gè)數(shù)和是否合并壞死是區(qū)分TC 與AC 的最重要的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。免疫組化中，嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，ChgA）、突觸素（synaptophysin，Syn）、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子（CD56）和神經(jīng)特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）四種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物中的兩種及以上表達(dá)陽(yáng)性［8］。最近研究表明，Ki'67 是NETs 亞分類的重要標(biāo)志物，對(duì)鑒別典型/非典型類癌的臨界值為7.5%，敏感度和特異度分別為91.4%和100%［8］。

第八版TNM 分類分期推薦使用國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）和國(guó)際胸腺惡性腫瘤協(xié)作組織（International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG）聯(lián)合提出的循證胸腺惡性腫瘤分期系統(tǒng)，胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類癌共用一個(gè)TNM 分期［9］：T1a：腫瘤包裹或延伸到前縱隔脂肪中，T1b：縱隔胸膜直接受累；T2：侵入心包；T3：侵犯至肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、胸壁或膈神經(jīng)；T4：侵犯主動(dòng)脈、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。N1：胸腺前結(jié)節(jié)；N2：胸部深處或頸部淋巴結(jié)。M1a：胸膜或心包結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。新的TNM 分期系統(tǒng)用于適應(yīng)證和分期治療的判斷，也可作為一個(gè)潛在的預(yù)后預(yù)測(cè)模型［4］。

對(duì)于可根治性切除的ThC 患者應(yīng)盡快安排手術(shù)治療，但在術(shù)前應(yīng)控制功能綜合征。以前的ThC 切除術(shù)不推薦淋巴結(jié)切除，但新TNM 分期系統(tǒng)建議術(shù)中應(yīng)進(jìn)行局部淋巴結(jié)清掃。由于ThC 預(yù)后不良，對(duì)伴有MEN'I 的年輕男性，尤其是具有侵襲性胸腺腫瘤家族史的患者，在進(jìn)行初次或復(fù)發(fā)性甲狀旁腺切除術(shù)時(shí)，可進(jìn)行預(yù)防性胸腺切除。對(duì)于治療后的局部復(fù)發(fā)患者，仍建議根治性手術(shù)切除。對(duì)于晚期R0 患者或R1～2 切除術(shù)患者，建議行射頻或冷凍消融術(shù)的同時(shí)進(jìn)行放療和/或全身治療，包括生長(zhǎng)抑素類似物如奧曲肽和蘭瑞肽療法、達(dá)卡巴嗪/替莫唑胺或基于奧沙利鉑的細(xì)胞毒性化療、依維莫司靶向治療、肽受體放射性核素療法和干擾素α等［4］。ThC預(yù)后較差，5年或10年生存率分別為28%～72%和26%～60%。患者生存率主要與腫瘤大小，切除的完整性以及TNM 分期分類相關(guān)［4］。

影像診斷思維診斷胸腺腫物首先需要定位，與其他臟器不同，正常胸腺組織40 歲時(shí)退化成脂肪［10］，故胸腺腫物的定位需遵循縱隔腫物的定位思路。縱隔腫物的分布遵循一定的規(guī)律，臨床上有多種分區(qū)法用于指導(dǎo)縱隔病變的鑒別診斷。但唯有常用的三分區(qū)法能較好的涵蓋胸腺可能發(fā)生的病變，其他分區(qū)法會(huì)分割胸腺病變發(fā)生的范圍。根據(jù)三分區(qū)法，絕大多數(shù)胸腺病變位于前縱隔，當(dāng)腫物較小時(shí)容易定位，當(dāng)腫物較大時(shí)需綜合位置以及與心臟、大血管的關(guān)系進(jìn)行判斷腫物起源于前縱隔還是侵犯至前縱隔。前縱隔包括胸骨后方，心包、主動(dòng)脈和頭臂血管前方，胸廓入口下方和橫膈上方。此例病灶較易定位于前縱隔。

此例腫物表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，均勻中度強(qiáng)化，炎性病變可以排除，考慮腫瘤性病變或其他類似腫瘤的良性病變。對(duì)于前縱隔原發(fā)性腫瘤而言，影像診斷需要判斷腫瘤的起源，良惡性以及與周圍臟器的關(guān)系，幫助臨床指導(dǎo)治療方案的選擇。這需要綜合腫塊大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化方式、有無(wú)囊變壞死、有無(wú)周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有無(wú)合并內(nèi)分泌異常等信息進(jìn)行判斷。

前縱隔腫瘤根據(jù)不同起源分為［10］胸腺惡性腫瘤（約35%），淋巴瘤（約25%），甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤（約15%），良性畸胎瘤（約10%），惡性生殖細(xì)胞瘤（精原細(xì)胞瘤約4%，非精原細(xì)胞瘤約6%）和其他少見(jiàn)病變?nèi)缰玖?脂肪肉瘤（約5%）。胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤，根據(jù)2015 年WHO 分類分為低風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤（A 型、AB 型和B1型）和高風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤（B2 型和B3 型）［11］。低風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤傾向于輪廓規(guī)則的實(shí)性結(jié)節(jié)，可伴有壞死囊變，包膜完整，較少發(fā)生周圍侵犯以及淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；高風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤傾向于輪廓不規(guī)則的實(shí)性腫塊，包膜完整或不完整，壞死、囊變及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)［11］。MR 可以清晰顯示胸腺瘤的包膜是否完整及腫瘤內(nèi)的纖維間隔（低風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤典型征象）對(duì)鑒別出低風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤具有較高價(jià)值［11］。胸腺癌與ThC侵襲性高于胸腺瘤，大血管侵犯多見(jiàn)，其他征象重疊，鑒別困難。值得注意的是重癥肌無(wú)力在AB 型、B1 型和B2 胸腺瘤中特別常見(jiàn)，因此若重癥肌無(wú)力患者合并前縱隔腫瘤，則可診斷胸腺瘤［11］。ThC還需與胸腺高級(jí)別NETs鑒別，雖然NETs 亞型之間影像學(xué)特征無(wú)明顯差異，但腫瘤侵襲性不同，鑒別主要依靠病理學(xué)特征［2］。此病例表現(xiàn)為前縱隔包膜完整中度強(qiáng)化的實(shí)性結(jié)節(jié)，影像學(xué)征象傾向于低風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤和ThC 中少見(jiàn)的侵襲性較低的典型類癌，臨床指標(biāo)無(wú)指導(dǎo)價(jià)值，診斷出不典型類癌比較困難。

淋巴瘤好發(fā)于年輕患者，約50%縱隔淋巴瘤伴有發(fā)熱、體重減輕和盜汗等癥狀，可伴有血清乳酸脫氫酶升高。淋巴瘤患者常發(fā)生縱隔、下頸部或腋窩淋巴結(jié)腫大，其中內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大與淋巴瘤的診斷有很強(qiáng)的相關(guān)性［11］。淋巴瘤通常推擠包繞血管，但不會(huì)侵犯血管，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，壞死少見(jiàn)，很少出現(xiàn)心包及胸膜結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移，鑒別相對(duì)容易［10］。甲狀腺腫瘤一般不位于前縱隔，只有胸內(nèi)甲狀腺腫時(shí)需要鑒別，可以看到與甲狀腺相連，值得注意的是縱隔甲狀腺腫并不總是與甲狀腺相連，但會(huì)表現(xiàn)出相似的影像學(xué)特征［10］。異位縱隔甲狀旁腺腫瘤常表現(xiàn)為有或無(wú)鈣化的小軟組織病變，與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)［10］。

生殖細(xì)胞瘤分為畸胎類和非畸胎類腫瘤。良性畸胎瘤常見(jiàn)于年輕患者，因含有脂肪、液體、鈣化（包括骨和牙齒樣成分）等特殊成分而較好鑒別。非畸胎類包括精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，影像表現(xiàn)與ThC 鑒別困難［6］。精原細(xì)胞瘤好發(fā)于年輕男性，容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，胸腔積液少見(jiàn)。約10%患者合并血清β'HCG 稍升高［10］。非精原細(xì)胞瘤好發(fā)于40 歲以下男性或女性，90%患者血清AFP 或β'HCG 水平顯著升高，對(duì)鑒別診斷具有很大意義［10］。脂肪瘤與脂肪肉瘤內(nèi)含有脂肪，鑒別比較容易，部分乏脂脂肪肉瘤鑒別也較困難。

此例良性征象較多，也需要與一些良性病變，如胸腺囊腫、胸腺增生等鑒別。胸腺囊腫主要呈囊性密度和信號(hào)，雖然有時(shí)由于蛋白含量較高而類似實(shí)性病灶，但增強(qiáng)后不會(huì)強(qiáng)化。胸腺增生包括真性增生、濾泡型增生與淋巴上皮涎腺炎樣增生三種類型。大部分胸腺增生影像表現(xiàn)為彌漫性對(duì)稱性增大，部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或體積較大腫塊與腫瘤鑒別困難，MR 化學(xué)位移技術(shù)可以鑒別，原理是非腫瘤性胸腺組織內(nèi)散在分布微脂肪［10］。

綜上所述，ThC 發(fā)病率低，好發(fā)于中年男性，多以偶然發(fā)現(xiàn)或不典型癥狀就診，影像表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，可發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化，部分病例內(nèi)可見(jiàn)線狀或隔膜樣強(qiáng)化。腫塊較小時(shí)與低風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤難鑒別，良性征象較多；腫塊較大時(shí)與高風(fēng)險(xiǎn)胸腺瘤或胸腺癌難鑒別，侵襲性征象較多。值得注意的是，在診斷前縱隔腫瘤時(shí)，除了典型生殖細(xì)胞瘤和典型淋巴瘤，需想到ThC，建議患者進(jìn)一步檢查神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)；同樣，遇到Cushing 綜合征、MEN'I型或其他神經(jīng)內(nèi)分泌異常的患者需排除胸腺ThC。