“臣心對比，影領(lǐng)基層”病例診斷大賽第一季第二期病例診斷點評

點評專家：廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院影像科 劉波 教授

簡單病史回顧：男，17 歲，意識不清15 h，右側(cè)肢體活動減少。實驗室檢查提示血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)方面的疾病。

影像表現(xiàn)：病灶定位在雙側(cè)基底核團、放射冠及左側(cè)半卵用中心，呈不對稱性分布，左側(cè)為著。位置特點：多發(fā)、非對稱性，主要集中丘腦、基底神經(jīng)節(jié)。

CT 平掃：病灶呈低密度，邊界欠清，未見出血征象。

MR 信號改變：（1）T1WI 呈低信號，T2WI 及T2FLAIR 呈高信號，DWI 為高信號，ADC 為信號改變，擴散受限，但非對稱性，部分沒有擴散受限。（2）增強掃描：呈斑點狀、小結(jié)節(jié)狀、不完全環(huán)狀強化，強化模式無特殊性，邊緣強化模式為主，但大部分病灶強化不明顯或無強化。

診斷分析：

臨床特征：青少年、突發(fā)意識不清，實驗室檢查提示血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)方面疾病可能。影像分析：（1）病灶水腫明顯，周圍組織未見水腫帶。組織的信號改變，既有血管源性水腫，又有細胞毒性水腫，提示主要梗死或炎性改變。同時雙側(cè)視神經(jīng)、顳葉內(nèi)側(cè)、大腦皮層并沒有發(fā)現(xiàn)病灶。（2）組織水腫明顯，占位效應不明顯，提示為非腫瘤性病變。（3）顱腦MRA 未見明確血管閉塞或動脈瘤征象。顱腦MRV 提示大腦大靜脈（Galen 靜脈）和直竇未見顯影，但增強直竇可見顯示；下矢狀竇顯示不佳。病灶多發(fā)，主要集中在丘腦、基底神經(jīng)節(jié)、深部白質(zhì)，非對稱性。丘腦區(qū)的供血動脈為丘腦旁中央動脈（包括其變異血管Percheron動脈）'基底動脈，回流靜脈為丘腦靜脈'大腦大靜脈靜脈。

診斷：大腦大靜脈梗死并相應回流區(qū)域靜脈性腦梗死。鑒于為青少年，且血檢多項異常，應存在基礎病。

鑒別診斷：急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）、自身免疫性腦炎、白血病顱內(nèi)浸潤。

診治經(jīng)過：入院后完善實驗室檢查提示大量蛋白尿、血肌酐及尿素氮異常增高，結(jié)合血常規(guī)異常，臨床診斷為腎病綜合征。遂行DSA 檢查并取栓治療，術(shù)中診斷大腦大靜脈血栓。而直竇無血栓，血流慢導致MRV 未見顯影，MR 增強可見充盈強化。

最終診斷：腎病綜合征凝血異常，大腦大靜脈（Galen 靜脈）血栓并雙側(cè)丘腦、左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)靜脈性腦梗死。

第二期競答共收到有效問卷137 份，其中27 人獲得積分，按答題分數(shù)和答題速度，共5 人獲得本期答題優(yōu)勝。附：第二期答題獲獎名單如下：

尹美娟（江西，吉安第二醫(yī)院）

程衛(wèi)玲（江西，南昌大學第一附屬醫(yī)院）

黃月媚（廣西，梧州市紅十字會醫(yī)院）

何 林（江西，安福縣人民醫(yī)院）

符 桔（廣西，玉林市紅十字會醫(yī)院）