少年非典型巨大乳腺錯構瘤一例

張紫微 宋玲玲 項一寧 曾琪 王家維

乳腺錯構瘤（breast hamartoma，BH）是一類病因不明的少見良性病變。發生于青少年且大于10 cm 的巨大乳腺錯構瘤罕見報道。筆者回顧性分析一例少年非典型巨大乳腺錯構瘤的影像及病理學表現，旨在增加對乳腺錯構瘤的認識。

病例資料患者，女，14 歲，自訴8 個月余前偶然發現左乳腫塊，無發熱寒戰，無局部紅腫熱痛，后發現腫塊逐漸增大。專科檢查示雙側乳房不對稱，左乳明顯大于右乳，未見皮膚色素沉著、靜脈顯露、酒窩征及橘皮征，乳頭未見溢液，觸診示左乳巨大腫塊，質軟，無壓痛，邊界不清，表面不光滑，活動度不佳。

乳腺B 超（圖1）左乳探及一巨大混雜回聲團塊，團塊周邊可見較完整包膜樣回聲，團塊占據4/5 乳腺，回聲不均質，CDFI：血流信號未見明顯異常。B 超診斷為BI'RADS 3 類，巨型纖維腺瘤可能。胸部CT 平掃示（圖2）左乳見橢圓形腫塊影，大小約為12.6 cm×8.0 cm× 13.1 cm，其內可見軟組織密度影及脂肪密度影，邊界清。MRI 示（圖3）左乳明顯增大，內可見巨大團塊狀病變，最大截面約為12.0 cm×9.0 cm，病灶內信號不均勻，實性成分在T1WI 上稍低信號，T2WI 上呈稍高信號，其內可見散在片狀脂肪信號影，病灶局部于DWI 上呈明顯高信號，ADC 圖上信號減低，增強后呈明顯不均勻強化，脂肪信號區未見強化，強化區時間'信號強度曲線呈平臺型，診斷為BI'RADS 4a 類。

術中所見：腫物占據4/5 乳房，表面光滑，邊界尚清，包膜尚完整，與皮膚無粘連。病理檢查：（1）大體觀：見灰紅包塊一個，大小約為18 cm×13 cm×4 cm，外有不完整包膜，分葉狀，切面灰白實性，魚肉狀，質軟，未見出血、壞死。（2）鏡下（圖4）：腫瘤邊界清楚，可見纖維包膜包繞，乳腺小葉內見大量脂肪細胞增生，符合乳腺錯構瘤（HE 染色，×100）。

討論1.臨床及發病機制

乳腺錯構瘤被定義為邊界清楚，由腺組織、上皮組織、纖維組織及脂肪構成的病變［1］。臨床上通常無癥狀或偶然發現，或因自覺發現無痛性乳腺腫塊而就診［2］，多為單發［3］，且左乳更為常見，本例亦為左乳，發病年齡多大于35歲，平均45 歲［4］，本例發病年齡為14 歲，與常見發病年齡不符，這也是導致術前影像診斷發生偏移的原因之一，推測可能與青春期開始，激素水平發生變化有關。乳腺錯構瘤發病機制尚不明確，被更多的認為是發育不良，而非腫瘤進展［5］。女性較男性常見，不少學者根據本病多發生于哺乳后期和絕經早期，推斷可能與內分泌因素有關［6］。Herbert 等［7］指出乳腺錯構瘤的上皮細胞和間質細胞中，雌激素及孕酮受體表達陽性。乳腺錯構瘤平均大小為2～4 cm，巨大錯構瘤很少見，僅占所有錯構瘤的0.7%，對近15 年來文獻報道直徑大于10 cm 的乳腺錯構瘤進行統計分析并得到10 例病例，所有患者均為女性，年齡在14～58 歲之間，左右乳腺各個象限均有報道。本例病灶巨大且為少年女性，實屬罕見。

2.乳腺錯構瘤的影像學表現分析

圖1～4 左側乳腺錯構瘤，偶然發現左乳腫塊8 個月余。圖1 乳腺B 超，左乳探及一巨大混雜回聲團塊，周邊可見較完整包膜樣回聲，回聲不均質 圖2 CT 平掃，軸位，左乳腫塊，其內可見軟組織密度影及脂肪密度影 圖3 a)MRI T1WI，軸位，病灶主體呈稍低信號，內可見散在脂肪信號影；b)T2WI，軸位，病灶主體呈稍高信號，內可見散在脂肪信號影；c)DWI 序列，軸位，病灶局部呈高信號；d)ADC圖，軸位，局部信號減低；e)MRI 增強，軸位，呈明顯不均勻強化；f)MRI 動態增強時間'信號強度曲線，呈平臺型 圖4 鏡下所見：乳腺小葉內見大量脂肪細胞增生（HE 染色，×100）

影像學特征常較典型，X 線鉬靶表現為含有脂肪及軟組織密度的、界清、有包膜的腫塊，可呈“乳中乳”樣改變［8］，當病灶中脂肪含量較少而纖維成分較多時，常難與纖維腺瘤鑒別。超聲大多表現為有包膜、回聲混雜腫塊（等回聲的脂肪組織及低回聲的導管樣結構），無微小鈣化；彩色多普勒血流示腫塊內偶見星點狀血流信號。當病灶脂肪含量較多而腺體成分較少時，常與脂肪瘤鑒別困難，病變所處位置常可提示診斷，錯構瘤常位于腺體層，而脂肪瘤多數在乳房皮下組織與腺體層表面［3］。在致密型腺體中，錯構瘤可僅表現為不對稱、不均勻性的密度增高影，不伴假包膜，對病變檢出造成一定困難［9］。當青少年發現腫塊時，纖維腺瘤、葉狀腫瘤及錯構瘤均需納入可能診斷。MRI上可見特征性信號改變，T1WI 上呈高信號，T2WI 上亦呈高信號，伴散在低信號、邊界清楚的腫塊，纖維'腺體成分可強化。關于乳腺錯構瘤MRI 表現的相關報道較少，其中纖維、腺體及脂肪成分的不同占比，導致影像學表現可不同。Mohamed等［10］報道的一例右乳巨大錯構瘤，T1WI上以低信號為主，T2WI 上信號不均，DWI 及ADC 上均為低信號，增強后明顯不均勻強化。Ko 等［11］報道的一例復發乳腺錯構瘤中，增強后強化明顯，時間'信號強度曲線為流出型（III 型），提示惡性可能。Presazzi等［12］指出乳腺錯構瘤在T1WI 及T2WI 上信號欠均勻，反應了腺組織和脂肪組織成分的存在，增強后呈漸進性強化，時間'信號曲線為流入型（I 型）。Cucci 等［13］報道的兩例乳腺錯構瘤中，病變均未見擴散受限改變，動態增強后兩例中的實性成分均呈緩慢漸進性強化（I 型）。在本例中，MRI 上實性成分表現為在T1WI 上呈稍低信號，T2WI 上呈稍高信號，內可見散在片狀脂肪信號影，病灶局部在DWI 上呈高信號，ADC 圖上信號減低，增強后實性區明顯強化，時間'信號曲線為平臺型（II 型），與既往文獻不完全符合，文獻中關于乳腺錯構瘤的強化方式多種多樣，提示可能與病灶內組織成分及其含量有關。

3.病理學表現分析

首先是大體肉眼觀，有確切的一層薄而完整的包膜是確定為乳腺錯構瘤的關鍵［14］。鏡下乳腺錯構瘤的組織學特點主要是由纖維、脂肪及腺體異常增生并混合存在，各種成分占比不等，腺組織的存在常提示錯構瘤的診斷，占比在5%～90%，與周邊正常組織分界清晰。纖維腺瘤由乳腺小葉內纖維組織和腺上皮增生而形成，不同于乳腺錯構瘤，在鏡下表現為間質和腺體的分布規則和協調一致，另有增生的纖維組織包繞，當纖維組織增生明顯時，似將腫瘤分隔呈多個“小葉結節”，當這些“小葉結節”生長速度不一致時，形成特征性的“分葉狀”外觀［15］。錯構瘤中的正常小葉結構及脂肪是與纖維腺瘤的重要鑒別點。葉狀腫瘤同樣可呈“分葉狀”改變，但上皮/間質比例區域差異、間質過度生長并局部呈葉狀改變突入上皮管腔，形成狹長而不規則的裂隙樣則是診斷葉狀腫瘤的重要組織學特點，T2WI脂肪抑制序列中出現裂隙狀囊性極高信號是葉狀腫瘤的典型表現［16］。綜上所述，乳腺錯構瘤的診斷往往需要同時結合大體肉眼觀和鏡下表現綜合判斷。

4.診斷體會

乳腺錯構瘤為少見、生長緩慢的良性病變，多見于年齡大于35 歲的女性。值得一提的是，盡管乳腺錯構瘤為良性病變，但也見錯構瘤轉變為浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌的有關報道［17,18］，偶發惡性也見報道，復發可能性較低。臨床工作中可通過“三聯評估”對乳腺腫塊進行診斷，即專科檢查、影像學檢查（X 線鉬靶、超聲）及針穿刺細胞學［19,20］。MRI 對脂肪組織的檢測敏感，對該病診斷能提供較好的參考信息。Erdem 等［21］指出當病變中的組成成分比例不同時，其在DWI 上表現可不同，現尚未見乳腺錯構瘤典型DWI 表現報道。當青少年發現乳腺腫塊時，纖維腺瘤為最常見診斷，其他鑒別診斷包括纖維囊性乳房疾病、葉狀瘤、導管內乳頭狀瘤和錯構瘤。已知錯構瘤鏡下可觀察到脂肪成分，當病變中含有較多肉眼可見脂肪成分時，MRI 上可表現為特征性的T1WI 上高信號，T2WI 上高信號，當脂肪含量較少時，與纖維腺瘤鑒別困難。T2WI 上低信號的內部纖維分隔及“分葉狀”外觀均可出現在乳腺纖維腺瘤和葉狀腫瘤中，但乳腺纖維腺瘤增強方式常為緩慢漸增式強化，而葉狀腫瘤初始期可快速強化。結合病理學表現筆者推測，已知乳腺錯構瘤鏡下由數量不等、雜亂無章的纖維、腺體組織及成熟脂肪混雜組成，而乳腺纖維腺瘤腺體、纖維常分布規則。