改良直接法在下肢靜脈CT 造影的應用評估

肖艷 李峻 陳薇 楊琨 張煒

下肢靜脈疾病臨床誤診率較高且常見［1］。隨著多層螺旋CT（multi'slice spiral CT，MSCT）在全國普及，多層螺旋CT 靜脈造影（MSCT venography，MSCTV）已能滿足顯示小血管病變的要求［2］，且無創可靠，已廣泛應用于臨床［3］。下肢靜脈CT 造影的常用方法是間接法和直接法，直接法CT 造影（CT venography，CTV）圖像質量及在疾病檢出方面較間接法都具有明顯優勢［4］。但Park 等［5］學者研究表明下肢直接法CTV 易使對比劑邊流造成假象，同時也有學者認為下肢直接法CTV 易產生假陽性血栓導致誤診可能［6］。本研究對傳統直接法進行了改良，旨在減少對比劑邊流現象，將兩種方法行對比分析，探討更為準確理想的下肢CTV 技術，為臨床提供更加可靠的影像診斷。

資料與方法

1.臨床資料

2020 年5 月～2021 年1 月在我院行下肢靜脈CTV 檢查的65 例患者，隨機為傳統直接法組和改良方法組，其中傳統直接法組31 例（傳統直接法，于踝關節上1 cm 處捆扎），男16 例，女15 例，平均年齡（57±11）歲；改良方法組34 例（改良直接法，于踝關節上方及大腿根部同時捆），男16 例，女18 例，平均年齡（56±12）歲。

納入標準：（1）臨床擬診為下肢靜脈病變患者，主要表現為：皮膚潰瘍、色素沉著、下肢靜脈曲張、下肢疼痛、下肢腫脹、間歇性跛行等；（2）患者知情且同意同時行雙下肢直接法CTV 檢查。排除標準：嚴重肝、腎功能不全，碘對比劑過敏。

2.檢查方法

采用Philips 128 層CT 螺旋掃描儀（Ingenuity Core 128，Philips Healthcare）掃描，管電壓100 kV，電流200 mAs，層間距1 mm，層厚1.5 mm，螺距0.8，球管轉速0.75 r/s，患者采用仰臥位，足先進，雙手自然上舉置于頭兩側，于踝關節處使用軟墊稍墊高使下肢保持水平，在踝關節上方1 cm 處扎止血帶，止血帶松緊程度以足背動脈搏動減弱為準。于足背淺靜脈穿刺，將對比劑30 ml 碘美普爾（碘邁倫，400 mg I/ml）按1∶9 的比例與0.9%氯化鈉溶液混合，共300 ml，分裝于MAORAO 高壓注射器雙筒中，采用雙筒雙流模式，流率3.0 ml/s 持續注入，預先設置掃描延遲時間（掃描延遲時間=對比劑注射時間'掃描時間），從足向頭方向掃描，掃描范圍為踝關節至雙髂骨上緣。改良方法組：患者在踝關節上方1 cm 扎止血帶，同時在大腿根部扎血帶，以患者能承受最大程度為宜，余檢查條件方法同傳統方法組一致。將兩組數據傳至工作站進行多平面重組（multi'planer reconstruction，MPR），曲面重組（curve'planner reformation，CPR），最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），容積再現（volume rendering，VR）等后處理。

3.評價方法

圖像評分：將下肢靜脈分為髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈4 段及下肢靜脈整體，觀察各段血管的顯示情況，有無分層現象、偽影或者充盈不佳。圖像質量評分分為3 級：3 分：靜脈血管顯示清楚，強化程度良好，無分層現象和血管相關偽影；2 分：靜脈顯示一般，血管強化程度較差，無明顯分層現象，可見輕微血管相關性偽影，可對病變進行判斷；1 分：靜脈顯示不佳，有明顯的分層現象，有明顯的血流相關偽影，3D 成像差，對病變診斷有較大影像。檢查結果由兩位副主任醫師采用雙盲法評價，確定圖像質量評分。

對比分析：MSCTV 診斷結果與DSA 診斷結果，評價MSCTV 在下肢靜脈疾病診斷中的準確性。

4.統計學分析

應用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用一致性檢驗分析兩位醫生對改良方法組與傳統方法組評分結果的一致性，以Kappa 值作為判斷指標：Kappa 值≥0.75表示高度一致性，Kappa 值介于0.40～0.75 之間表示中、高度一致性，Kappa 值≤0.40 表示一致性差。對圖像評分采用Mann'Whitney U 檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

結果

兩位副主任醫生對實驗組和對照組下肢靜脈評分的Kappa=0.96，兩者檢測結果具有高度一致性。

傳統方法組與改良方法組分別有8 例（25%）和1 例（3%）患者下肢靜脈CTV 出現分層現象，改良方法組出現分層現象（3.0%）明顯低于傳統方法（25%）（圖1、2）。雙下肢靜脈各段及雙下肢靜脈圖像評分結果見表1。各段圖像質量評分采用Mann'Whitney U 檢驗，除脛后靜脈在2 組圖像質量評分差異無統計學意義（P=1.000），與各段圖像質量評分差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

圖1 女，41 歲，訴左下肢腫脹、疼痛入院。改良直接法CTV，a）VR 重組；b）MPR 重組；c）軸位示患者左側腘靜脈'脛后靜脈近段可見充盈缺損，血栓形成（箭頭）；左側腘靜脈瘤樣擴張（箭），直徑2.0 cm。雙下肢靜脈顯示良好，未見分層現象圖2 男，56 歲，訴雙下肢疼痛2 個月余入院。傳統直接法CTV，a）MPR重組（箭）；b）軸位示右股靜脈出現明顯分層現象，DSA 證實雙下肢靜脈均未見明顯異常（箭）

表1 2 組下肢靜脈成像圖像質量評分結果

表2 兩組患者各段下肢靜脈圖像質量評分

所有患者臨床診斷均以DSA 為“金標準”，對比結果見表3。傳統方法組診斷結果與DSA 結果比較在診斷靜脈血栓時出現2 例（6.4%）假陽性，而改良方法組診斷結果未出現假陽性。在評價正常靜脈、靜脈曲張、靜脈瘤、靜脈炎、靜脈靜脈增寬和靜脈狹窄等方面，兩組具有相同的診斷效能，且與DSA 結果無明顯差異。

表3 MSCT 與DSA 結果對比

討論

1.現狀

下肢靜脈疾病是臨床常見疾病且容易漏診，下肢CTV 圖像可用于顯示下肢靜脈系統病變［7］，為臨床診斷及治療提供依據。直接法采用直接下肢靜脈給藥后CT 掃描，使用該掃描方法，下肢靜脈對比劑濃度高，血管結構顯示清晰，管壁邊界清楚，使用對比劑用量少，且無需很高濃度即可達到診斷要求。傳統直接法下肢CTV 常會出現對比劑分層現象，是因為重力作用高濃度對比劑與靜脈血流出現分層現象，高濃度對比劑沉于血管腔下方，上方是靜脈血，在軸位出現一個液'液平面，若在于液'液平面上方的血栓因無對比劑的填充，則不能顯示充盈缺損的血栓表現。有研究表明深靜脈匯合處呈現假陽性血栓，影響評價結果的準確性［8,9］。另有研究表明髂靜脈對比劑“邊流”現象和“渦流”現象較普遍，易形成假陽性，從而影響診斷［10］。在本研究中發現傳統方法組診斷結果與DSA 結果比較在診斷靜脈血栓時出現2 例（6.4%）假陽性，而改良方法組診斷結果未出現假陽性。在評價正常靜脈、靜脈曲張、靜脈瘤、靜脈炎、靜脈靜脈增寬和靜脈狹窄等方面，兩組具有相同的診斷效能，且與DSA 結果無明顯差異，也證實了傳統直接法易出現對比劑“邊流”現象比較普遍，易形成假陽性的觀點，而改良直接法這一現象得到改善。

2.改良直接法特點

本研究通過改良直接法下肢靜脈CTV，出現分層現象（3.0%）明顯低于傳統法CTV（25%）。改良直接法下肢CTV 有以下特點：（1）踝關節止血帶加壓捆扎，于足背靜脈注射。下肢靜脈加壓捆扎后，阻斷足背靜脈對比劑經踝關節淺靜脈向小腿淺靜脈的回流，促使大量對比劑進入小腿深靜脈，并經深靜脈反流至腘靜脈'股靜脈'髂靜脈，完成下肢深靜脈造影。同時，大腿根部加壓捆扎，可減少或部分阻斷下肢靜脈向髂靜脈的回流，保證下肢靜脈足量充盈，同時降低下肢靜脈血的回流速度，減少對比劑的流失，在有限的時間內促使下肢靜脈血液內對比劑的均勻分布，最大可能地減少分層現象的發生。（2）對比劑的低濃度，直接法CT 掃描雖使用低濃度對比劑，但對比劑的濃度已足夠維持有效的對比，達到診斷要求，一方面避免了高濃度對比劑引起的偽影影響診斷；另一方面，低濃度對比劑有利于在有限的時間內和下肢靜脈血內快速混勻，減少由此引起的充盈缺損假象。（3）大容量對比劑的應用。于掃描前即開始注入較大劑量對比劑，且于掃描過程中持續給藥，促使掃描前無對比劑的血液盡量回流，同時促使盡量多的對比劑進入下肢靜脈并在掃描的時間窗內維持較高高濃度，盡可能地減少“邊流”現象。本研究中，改良法CTV 僅1 例患者出現“邊流”現象，可能與大腿根部加壓捆扎程度不夠有關。改良法CTV 較傳統法CTV 在股靜脈、髂靜脈段分層現象明顯減少，假陽性率降低，提高了圖像質量及診斷的準確性。

3.下肢靜脈檢查方法比較

下肢靜脈的檢查方法主要有彩色超聲多普勒血流顯像、DSA、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）、間接法CTV 及直接法CTV。超聲的優點是簡單易行，在提供血管壁形態的同時也可以提供血流信息，但超聲評價對檢查者經驗及技術依賴性較強，對病變的檢出率存在差異。DSA 是下肢靜脈血栓檢出的“金標準”［11］。但DSA 屬于間接診斷，不能夠直接顯示血管內及其周圍組織情況，且對比劑用量大易造成靜脈炎。MRV 下肢靜脈成像能夠顯示所有血管結構，但掃描時間長，易在血管分叉處形成渦流干擾現象，可出現充盈缺損現象［12］。間接下肢靜脈CTV是對比劑經過全身循環后到達下肢，當下肢靜脈顯影時對比劑已經被稀釋，使下肢靜脈顯影淺淡，背景抑制效果也較差，不利于疾病的診斷，且對比劑用量大。直接法CTV 指被稀釋后的高濃度對比劑經足背淺靜脈注入后行下肢靜脈，直接對靜脈后進行顯像，沒有動脈干擾，有利于血栓顯示。同時由于斷面成像有效的避免了高密度骨骼重疊影像，MIP 重組還可獲得類似于DSA 檢查圖像［13］，而且對比劑用量小。但單期直接法CTV 不能顯示血流狀況，很難對下肢深靜脈功能進行評價［14］。

本研究通過改良直接法CTV 使下肢靜脈CTV 成像分層現象明顯減少，下肢靜脈圖像質量明顯提高，降低誤診漏診率。本研究仍有不足之處，由于樣本量較小，在以后的研究中應擴大樣本量減少差異。