單側腹股溝淋巴結腫物的MSCT 分析與診斷

黃曉健 陳崢 陳炫幸 胡英良 賴嬋 崔晉 宋瓊

腹股溝淋巴結腫物的定性診斷，對臨床治療方案的制定及疾病的預后至關重要［1］。超聲是淺表淋巴結疾病的主要檢查方法，但視野小且受操作醫師專業水平的影響較大，缺乏客觀性及穩定性，常規二維超聲不能觀察淋巴結的血供情況；多普勒超聲雖能提供淋巴結內大血管的信息，不能觀察淋巴結內微血管的分布和走行［2］。MSCT 用容積式掃描，具有強大的圖像后處理技術，能夠從不同方位觀察腹股溝區解剖結構，為正確認識該區域的病變提供了支持［3］。筆者總結了一組經手術病理證實的單側腹股溝淋巴結腫物的MSCT 表現，結合臨床資料進行分析，以提高對腹股溝淋巴結腫物的認識。

資料與方法

1.一般資料

收集2015 年1 月～2020 年12 月共20 例單側腹股溝淋巴結腫物患者資料（我院9 例、開平市中心醫院5 例、徐州礦務集團總醫院6 例）（表1）。納入標準：（1）手術病理證實；（2）完整的術前病例資料及MSCT 資料。（3）術前均未治療及穿刺；（4）病灶長徑超過2 cm，可觸及。本組男14 例，女6 例，年齡22～76 歲，中位年齡59 歲。

表1 本組病例臨床資料

2.儀器與方法

采用Philips Brilliance 64 層螺旋CT 及GE Revolution 64 層螺旋CT，全部患者均行平掃與增強掃描。主要掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 mAs，平掃及增強掃描范圍包括上緣平髂嵴上2～3 cm，下緣至恥骨聯合下緣2～3 cm。掃描層厚5 mm，間隔5 mm。將掃描所得數據進行薄層重建，層厚及間隔均為1.25 mm。增強掃描經肘前靜脈注入非離子型對比劑（優維顯300 mg I/ml）80～100 ml（1.5 ml/kg），對所得圖像常規行多平面重組（multi'planar reconstruction，MPR）。

3.圖像分析

由兩名放射科副主任醫師共同回顧性分析圖像，分析內容包括：（1）腫物定位（淋巴結分組）；（2）形態及性質：囊性、囊實性、實性；邊界、腫物密度（有無鈣化、出血等）；（3）強化特征：方式、程度、類型。

結果

腹股溝淋巴結腫物的定位、分組：影像上均定位于腹股溝區腹股溝管外，具體部位如下：轉移瘤9 例均為淺組淋巴結，其中上內側組6 例、垂直組3 例；淋巴瘤5 例，4 例位于內側組、1 例位于上外側組；結核2 例和木村病1 例位于內側組；Castleman 病2 例和IgG4 相關性疾病1 例位于上外側組。

腹股溝淋巴結腫物大小、邊界及平掃特性：（1）腫物長徑范圍22～104 mm；（2）邊界不清10例，其中轉移瘤7 例、淋巴瘤1 例、結核2 例。（3）鈣化或出血：1 例Castleman 病見點狀鈣化灶。

CT 強化特性：（1）不均勻或環狀強化：7 例轉移瘤及2 例結核呈不均勻或環狀強化，轉移瘤呈薄壁或環形強化（圖1）、結核呈厚壁強化（圖2）。（2）強化方式、程度：木村病（圖3）可見增生血管影；淋巴瘤（圖4）、木村病及淋巴結IgG4 相關性疾病（圖5）呈輕'中度均勻強化；Castleman 病（圖6）呈持續性明顯強化。

圖1 足黑色素瘤轉移瘤（腹股溝淋巴結垂直組）。a)CT 橫軸平掃示右側腹股溝內不規則低密度病灶（箭），邊界局限；b)冠狀位重組示病變位于垂直組內，呈薄壁環形強化（箭）；c)病理（HE×200）示淋巴組織內可見腺樣、乳頭狀分布異型細胞 圖2 淋巴結結核。a)CT 軸位平掃示左側腹股溝內低密度病灶（箭），周圍脂肪間隙密度增高；b)增強掃描示病變內部見壞死，邊緣呈厚壁強化（箭）；c)病理（HE×200）示上皮肉芽腫、干酪樣壞死及郎罕氏多核巨細胞 圖3 淋巴結木村病。a)CT 軸位平掃示右側腹股溝區內不規則等密度軟組織腫物（箭），邊界欠清；b)軸位增強示腫物呈中度強化，內見增生血管影（箭）；c)病理（HE×200）示血管增生明顯，并見大量嗜酸性粒細胞浸潤

圖4 腹股溝淋巴瘤。a)CT 橫軸位平掃示左側腹股溝區內不規則軟組織腫物（箭），密度較均勻，邊界欠清；b)軸位增強示腫物中度較均勻強化（箭），左側腹股溝管、股動靜脈血管受推壓移位；c)病理（HE×200）淋巴結部分區域結構破壞，可見異型淋巴樣細胞增生，細胞體積中等偏大，異型性較明顯，核分裂像易見，淋巴結組織大片壞死 圖5 淋巴結IgG4 相關性疾病。a)CT 橫軸位平掃：右側腹股溝內病灶，呈橢圓形等密度結節（箭），邊界清；b)橫軸位增強：腫物呈中度均勻強化（箭）；c)病理（HE×200）示淋巴結內彌漫分布增生淋巴濾泡，生發中心擴大，套區完整，濾泡間較多漿細胞浸潤，漿細胞間散在灶性均質紅染物沉積 圖6 腹股溝Castleman 病。a)CT 軸位平掃示右側腹股溝區內見橢圓形腫物（箭），密度均勻，邊界清晰；b)軸位增強示腫物呈明顯均勻強化（箭），CT 值約105 HU；c)病理示淋巴濾泡增生，小血管增生充血，漿細胞呈灶性浸潤（HE×200）

討論

1.腹股溝淋巴結病變的臨床特點

腹股溝區淋巴結位置表淺，腫大是臨床常見的體征之一，病因包括可感染性和非感染性疾病，如結核病或其他感染、反應性增生、轉移性腫瘤、淋巴瘤等［4］。雖然病理檢查仍是淋巴結腫物定性的金標準，但螺旋CT 檢查結合臨床資料能作出較準確的定性診斷，能指導臨床進行最佳治療方案的選擇，減少不必要的創傷。例如結核、木村病應避免穿刺活檢或手術切除，而應行規范化內科治療；而轉移瘤的正確診斷，有利于腫瘤的分期及預后判斷，觀察轉移瘤的定位，可提示原發腫瘤的部位。

腹股溝淋巴結的惡性腫瘤主要是轉移瘤和淋巴瘤。轉移瘤通常有原發腫瘤史，常為無痛性淋巴結腫大，質硬，位置固定。本組病例病程1～3 個月，均有原發病史，觸診無壓痛、質硬。而淋巴瘤主要見于老年人，表現為腫大的無痛性淋巴結，質硬融合呈塊狀，血乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）常有升高［5］。本組均為中老年人，平均年齡61 歲，病程3～15 個月，觸診均為無痛性腫塊、質硬，LDH 不同程度升高。

腹股溝良性淋巴結腫物的病種較多，但臨床表現、實驗室檢查及CT 影像均存在差異。（1）Castleman 病：透明血管型約占70%，主要發生于30 歲以下的年輕人，男女發病率基本一致［6］，表現為無痛性腫塊。本組2 例均為青年人，體檢發現無痛性腫物，表現為高蛋白血癥。（2）木村病主要表現為無痛性腫塊，多見于亞洲中青年男性［7］，病程長，外周血中嗜酸性粒細胞增多，血清IgE 增高［8,9］。本組病例為年輕人，病程20 余年，臨床表現為質硬的無痛性腫塊；實驗室檢查表現典型。（3）IgG4 相關性疾病的淋巴結呈無痛性腫大，最大可達5 cm，少數病人出現低熱、消瘦、盜汗、口干、眼干、貧血等全身癥狀，如果伴有結外病變，可能還會出現一些受累器官的相應臨床表現［10］。主要臨床特征是血清IgG4 升高［11］。本組病例為青年人，病程1 年，進行性增大，壓痛；實驗室檢查血清IgG4 升高。（4）結核：壓痛，可多發、可成串，互相粘連，如發生干酪樣壞死，可觸及波動，晚期常潰破而形成瘺道，愈合后形成不規則瘢痕。本組2 例均為青年人，病程3～5 個月，壓痛，1 例可觸及波動感；結核菌素試驗（purified protein derivative，PPD）陽性。

2.腹股溝淋巴結腫物CT 表現特點及分析

腹股溝淋巴結位于股前內側區的股三角內，腹股溝韌帶下方，分為淺表淋巴結和深淋巴結，淺組在股三角的前面，沿大隱靜脈及其分支分布，位于股部淺筋膜和深筋膜（闊筋膜）之間，深組位于深筋膜后方股靜脈周圍和股管內，淺深淋巴結以深筋膜為界［12］。腹股溝淺表淋巴結根據股隱點分為兩組；股隱點水平以下為垂直組，以上為上組，后者又分為上外側組及上內側組。上外側組位于大隱靜脈孔一側，收受臀部、臍下后腹壁的淋巴引流；上內側組位于大隱靜脈孔中央，收受臍下前腹壁、會陰、陰道下段1/3、肛門、宮頸及陰莖及陰囊淋巴引流；垂直組位于大隱靜脈孔下方，收受除足外側緣及小腿后外側部之外的下肢皮膚及筋膜的淋巴結引流。本組淺淋巴結上內側組轉移瘤6 例，原發瘤為外陰或盆腔惡性腫瘤，包括陰莖癌2 例，陰囊癌、卵巢癌、宮頸癌和直腸癌各1 例；垂直組3 例，原發瘤為下肢惡性腫瘤，包括足黑色素瘤2例和大腿鱗癌1 例。淋巴結轉移部位與其引流區域相關，因此根據腹股溝淋巴結定位，可提示原發腫瘤部位。

腹股溝淋巴結腫塊包括腫瘤性和非腫瘤性病變，由于不同腫塊的臨床處理方案有很大差別，鑒別診斷的要點包括：（1）鈣化：淋巴結內鈣化是有利于診斷結核和巨淋巴結增生癥，文獻報道Castleman病表現為密度均勻，可伴有斑點狀、分支狀鈣化；而結核內淋巴結內的鈣化，呈斑塊或蛋殼樣鈣化。本組中Castleman 病出現點狀鈣化灶。（2）邊緣：轉移性淋巴結輪廓表現為清晰或模糊，本組7 例（7/9）邊緣不規則并鄰近浸潤。淋巴瘤包膜外侵犯少見，多見于最小徑大于6 cm 的淋巴結，本組5例中僅1 例邊緣模糊。淋巴結結核周圍可見炎性滲出性改變，周圍間隙模糊不清，本組2 例周圍脂肪間隙模糊，提示淋巴結包膜破壞合并周圍炎。木村病、IgG4 相關性疾病、淋巴瘤常顯著增大或融合，邊界較光整清晰。（3）強化特征：Castleman 病增強掃描病灶均勻或不均勻明顯強化，強化方式呈“快進慢出”表現，在動脈期強化程度可與鄰近動脈相近［13］。淋巴結結核表現多樣，當為增生的肉芽組織時，密度均勻，周邊無粘連；當有干酪性壞死時，表現為密度欠均勻、邊界欠清，增強呈周邊環狀強化，中心干酪壞死不強化，易粘連、融合，呈“多房征”樣改變［14］。轉移性淋巴結增強掃描呈不規則環形薄壁強化伴中央低強化或無強化，是淋巴結轉移最可靠的征象，敏感度可達83%以上［15,16］。而且轉移瘤通常呈薄壁不均勻強化，與結核的厚壁強化可鑒別。淋巴瘤增強后呈輕中度均勻強化［17,18］，淋巴結IGg4 相關性疾病強化方式與之類似［19］。木村病增強掃描可見血管增生影，具有一定的特異性。木村病呈中度或顯著強化，內可見血管增生影［20］。

3.腹股溝淋巴結腫物的診斷思路

首先，明確腫物定位。排除腹股溝管來源腫物，CT 上腫物與腹股溝管有明確間隙或腫物擠壓腹股溝管；再根據腫物的定位和形態，確定是否為腹股溝區淋巴結來源，以及腹股溝淺表淋巴結的具體分組。其次，分析CT 表現：結核與Castleman病可出現鈣化；出血可見于結核；實性腫物伴壞死常見于轉移瘤、結核；邊界不清多見于惡性病變（淋巴瘤或轉移瘤）；明顯均勻強化見于Castleman病；木村病內可見增生血管影。

本組研究存在以下局限：（1）類型尚不夠全面，未能搜集到所有可能的病例，如髓外漿細胞瘤、組織壞死性淋巴結炎、傳染性單核細胞增生癥、淋巴結反應性增生、寄生蟲等；（2）樣本數量少、病例數不均衡。

綜上所述，腹股溝區淋巴結腫物性質多樣，且CT 表現有一定重疊，純粹依靠影像資料是難以對腫物準確定性，因此應結合CT 特征及臨床資料綜合分析，才能作出較準確的診斷。