不同手術時機對基底節區腦出血患者再出血發生率及預后的影響

衛春明

腦出血是指非外傷性腦實質內出血，是較為多見的卒中亞型，在我國的發病率較高，急性期致死率約為40%，致死率和致殘率均較高，嚴重危害人們的生命安全[1]。基底節區腦出血為高血壓性腦出血，是非創傷性顱內出血較為多見的病因之一[2]。主要發病機制為大腦前、中動脈、后動脈和腦干的穿支動脈長期處于高血壓狀態，動脈中膜以及平滑肌出現退行性變化，一旦患者血壓出現急劇升高，極易破裂[3]。目前主要通過CT、MRI、腦脊液進行診斷，臨床上需要與高血壓性殼核出血、腦梗死或腦栓塞后出血、腦動靜脈畸形、血友病、急性髓細胞性白血病等進行鑒別診斷[4]。顱內出血的病理性改變原因極其復雜，可從多方面對腦組織造成破壞，如機械性、化學性等損傷[5]。血腫對腦組織最直接的威脅就是機械性壓迫、剪切等，會造成局部神經組織牽拉移位等，也可導致供血動脈受阻或回流障礙；血腫內的細胞還可能加重局部炎性反應，所以對于腦出血的治療原則是消除血腫。

目前對于基底節區腦出血的治療有多種，包括內科降壓緊急處理、控制血管源性腦水腫、維持水電解質平衡等，外科手術包括去骨瓣減壓術、開顱血腫清除術、鉆孔擴大骨窗血腫清除術、鉆孔微創顱內血腫清除術等，這些手術都具有操作簡便、痛苦小等優勢。維持血腫的穩定性以防止術中再出血以及何時清除血腫是目前臨床上的焦點問題，有研究顯示，選擇合適的時間進行手術，能夠避免因過晚手術引起的血腫纖溶造成的神經組織不可逆性損傷[6]。但同樣有學者認為，并不是越早手術越好，因為血腫可能存在不穩定性，容易引起術中再次出血[7]。因此本研究選取我院收治的112例基底節區腦出血患者為研究對象，研究不同手術時機對基底節區腦出血患者再出血發生率及預后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月～2020年5月我院收治的112例基底節區腦出血患者作為研究對象。納入標準：①符合《腦出血的診斷和防治》[8]中基底節區腦出血診斷標準；②經影像學檢查提示基底節區腦出血；③手術時間<6h；④發病至接受手術治療時間<72h。排除標準：①因顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱腦損傷等引起的腦出血；②手術前已存在腦疝；③存在心、肺、腎等重要器官功能障礙；④存在嚴重凝血功能障礙；⑤中途死亡或退出；⑥妊娠期孕婦。根據發病至接受手術時間進行分組，A組為6h內接受手術治療，B組為6～24h接受手術治療，C組為24～72h接受手術治療。所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書，本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法三組患者均接受立體定向軟通道顱內血腫清除術，術前根據CT掃描結果獲得血腫最大截面作為穿刺和置管層面，并按照血腫的形狀確定穿刺點、穿刺方向以及置管深度。患者采取仰臥位，經前額入路，枕頭墊起頭部，確保眼裂和外耳孔的連接線與手術床面垂直，采用四線三點定位，在患者的頭部確認穿刺點、穿刺平面和置管角度的投影。手術部位消毒并采用浸潤麻醉，必要時接受靜脈強化麻醉，丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114）500mg，芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315）1～2mg，隨后開始手術，并發梗阻性腦積水患者接受患側腦室外引流術，復查顱腦CT，動態監測顱內血腫情況。術后接受抗凝、消炎、降血壓等治療。

1.3 觀察指標①一般資料包括：年齡、性別、卒中史、心臟病史、收縮壓、舒張壓、病灶部位、血腫體積、是否破入腦室等；②詳細記錄并對比三組患者住院期間再出血情況；③對三組患者進行1年的隨訪，在出院3、6、12個月采用格拉斯哥預后評分量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者預后，總分為10分，1～2分為預后不良，3～5分為預后較好，5分以上為預后良好，評分越高預后越好。采用巴氏指數評價表（Babbitt index evaluation table，BI）評估患者日常生活活動能力，總分為100分，0～20分為極嚴重功能障礙，25～45分為嚴重功能障礙，50～70分為輕度功能障礙，75～100分為正常，評分越高功能越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，三組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料對比三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料對比[n（%）]

2.2 三組患者住院期間再出血率對比B組再出血率為3.77%（2/53），C組再出血率為3.23%（1/31），兩組相比差異無統計學意義（P>0.05）；A組再出血率為17.86%（5/28）明顯高于B組和C組，差異具有統計學意義（χ2=6.415，P<0.05）。

2.3 三組患者預后對比A組和C組3、6、12個月GOS評分、BI評分差異無統計學意義（P>0.05）；A、B、C三組隨時間延長GOS和BI評分逐漸升高，差異具有統計學意義（P<0.05）；相比于A組和C組，B組3、6、12個月GOS評分、BI評分升高更顯著，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者預后對比（±s）

表2 三組患者預后對比（±s）

注：與B組比較，*P<0.05；與第3個月比較，aP<0.05；與第6個月比較，bP<0.05

組別 時間 GOS評分 BI評分A組（n=28） 3個月 2.78±0.51* 52.14±3.06*6個月 3.02±0.54*a 55.18±3.07*12個月 3.25±0.49*ab 58.21±3.36*ab B組（n=53） 3個月 3.62±0.52 61.25±3.18 6個月 3.98±0.49a 65.54±3.16a 12個月 4.35±0.53ab 69.58±3.23ab C組（n=31） 3個月 2.79±0.48* 52.04±3.12*6個月 3.01±0.49*a 55.87±3.47*a 12個月 3.25±0.52*ab 58.24±3.14*ab

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，腦出血的發病率也在逐年升高[9]。基底節區腦出血是腦出血中較為常見的類型之一，其主要危險是腦出血所引起的占位效應會對腦組織造成直接影響，而血腫如果出現急性膨脹會造成機械性壓迫、腦疝等，并引起血腫周圍腦組織缺血；其次，當血腫凝結后會出現許多如凝血酶、血紅蛋白分解物等毒性物質，進而引起腦損 傷[10，11]。因此，對于腦出血血腫引流和緩解顱內高壓是主要治療目的，但部分患者術后預后不良，所以對于基底節區腦出血的預后研究較為重要[12～14]。

殼核以及丘腦是高血壓性腦出血較為多見的部位，內囊后肢將它們分隔開，下方有運動纖維、感覺纖維和視輻射游走其中。臨床上患者可出現典型的三偏體征，即病灶對側偏癱、偏身感覺喪失以及偏盲，出血量較多的患者會出現意識障礙，也可能穿破腦組織進入腦室。目前，微創置管行血腫引流術已應用于臨床，手術治療時間頗受關注[15]。顱內出血是一個較短的過程，在出現顱內出血的3h內就開始形成血腫，出血后8h血腫開始逐步加重，在出血后的72h內達到最高點，所以合適的手術時間極為重要[16]。有學者認為越早進行手術越好，同樣也有學者認為最佳手術時間應在6～24h內。對于手術時間的選擇，主要考慮的是安全性和有效性，也就是術后是否存在再出血以及清除血腫的預后情況。本研究顯示，相比于B組和C組，A組再出血率明顯較高（P<0.05），說明過早接受手術會導致患者術后再出血率升高。分析原因：超早期的血腫對出血動脈具有壓迫止血的效果，能夠預防再出血，使患者出血灶處于平衡狀態，而較快地打破這一平衡狀態，會引起再出血[17]。有研究認為，超早期手術會導致患者預后不良[18]。本研究顯示，相比于A組和C組，B組3、6、12個月GOS評分、BI評分升高更顯著（P<0.05），說明發病后6～24h內進行手術可改善患者預后。分析原因：在出血后6h血腫內的紅細胞才逐漸完整，水腫較輕，12h后血管周圍炎性滲出液開始增加，水腫開始加重，而在24h后水腫和炎性滲出液明顯升高，神經組織開始出現缺血，已經嚴重影響患者預后。而有研究顯示，腦出血患者血漿內白細胞介素-6和腫瘤壞死因子α等一系列炎癥因子會在出血的1～3d達到峰值[19]。

綜上所述，不同手術時機對基底節區腦出血患者再出血發生率及預后的影響較大，在6h內接受手術治療的患者再出血發生率較高，而在6～24h內接受手術患者預后較好。