階梯化進食進飲應用于后路腰椎融合術后患者的效果

李亞文

(鄭州市骨科醫院 脊柱1科，河南 鄭州 450000)

后路腰椎融合術是治療各種原因引起的腰椎退行性不穩等需行后路減壓的手術方式，但在手術過程中需進行棘突劈開等打擊，所以在多種因素的影響下易造成胃腸功能紊亂，影響術后恢復[1]。臨床往往囑患者短暫禁食進飲，直至肛門排氣后才可逐步恢復進食，以此達到降低惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適癥狀的發生[2]。但全麻后路腰椎融合術手術時間久，禁飲禁食易增加患者的口腔不適感，降低生活質量，改善后路腰椎融合術后胃腸功能紊亂成為臨床研究的熱點，近年來隨著加速康復外科理念的普及，提出以加速康復外科理念為基礎的階梯化進食進飲方案，即術后恢復進食不受時間限制，而是以相關評估結果為參考依據逐步恢復進飲進食[3]。但鄭州市骨科醫院對該理念尚處于探索階段，基于此本院進行階梯化進食進飲應用于后路腰椎融合術后患者效果的研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經患者及家屬同意并簽署知情同意書按照隨機數字表法將鄭州市骨科醫院2019年2月至2021年2月期間收治的115例須行后路腰椎融合術患者分為對照組(n=57)和觀察組(n=58)。對照組男30例，女27例；年齡35～65歲，平均年齡(50.13±13.45)歲；體重48～65 kg，平均體重(58.21±5.01) kg；原發病類型：腰椎間盤突出33例，腰椎管狹窄14例，腰椎滑脫8例，其他2例；術前禁食禁飲時間10～14 h，術前平均禁食禁飲時間(12.15±1.22) h。觀察組男29例，女29例；年齡35～65歲，平均年齡(50.98±12.76)歲；體重49～65 kg，平均體重(58.36±5.34) kg；原發病類型：腰椎間盤突出35例，腰椎管狹窄12例，腰椎滑脫8例，其他3例；術前禁食禁飲時間10～14 h，術前平均禁食禁飲時間(11.98±1.34) h。兩組患者基線資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已取得本院倫理委員會批準。

納入標準：(1)患者年齡小于65歲；(2)腰椎后路融合術為治療方案；(3)無脊柱手術史者。

排除標準：(1)伴有重要器官器質性病變者；(2)伴有免疫系統疾病者；(3)脊髓功能損傷者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術醫生在全麻下行后路腰椎融合術，術后返回病房后密切監測患者生命體征以及神經系統狀況，術后24 h內拔出引流管，并遵醫囑予以常規藥物進行鎮痛抗感染治療。

對照組予以常規干預。返回病房且患者麻醉清醒6 h后，可少量飲水，待肛門排氣后按照流質、半流質、軟食的順序逐步恢復進食方可進食；根據患者自身情況進行胃腸減壓、鼻飼、灌腸等干預。

觀察組予以階梯化進食進飲。(1)團隊建立：選取我科5名護師及以上職稱護士組建階梯化進食進飲干預團隊，研究開始前小組成員通過查閱資料、書籍等多種途徑了解階梯化進食進飲方案，并邀請本院麻醉科和消化科醫師從蘇醒評估等方面進行培訓，培訓結束后進行考核，待考核成功后方可進行培訓。①Steward蘇醒評分(SRS)的應用，從清醒程度、呼吸道通暢程度以及肢體活動度三方面進行評估，分值區間為0～2分，總分6分，分數越高，表明躁動越輕。②標準吞咽功能評價量表(ssa)的應用：評價吞咽功能，5 s內可以將30 mL溫水一飲而盡為1級；5 s以上分2次喝完為2級；1次喝完但有嗆咳為3級；分多次喝完，且有嗆咳為4級；因嗆咳不能完全將水喝完為5級。1級為無誤吸風險，2級及以上則為伴有誤吸風險。③評估胃腸道狀況：通過詢問掌握患者惡心、嘔吐、腹脹的發生。④當患者SRS評分大于4分，ssa顯示吞咽障礙為陰性且無胃腸道不適癥狀則逐步恢復進食。⑤進食方案：術后返回病房后經過評估且其生命體征恢復平穩，則予以階梯化進食進飲方案。首先抬高床頭，囑患者服用 溫開水10 mL，30 min后若無明顯異常反應，則囑其再次飲用溫開水越50 mL，飲用完畢后觀察1 h，若無異常進食少量米湯，進食量控制在10 mL以內；飲用米湯完畢后在觀察1 h，若患者無明顯異常情況則飲用50 mL米湯，繼續觀察1 h，若無異常囑其進食少量稀飯，進食步驟以及間歇時間同上。飲用米湯觀察兩次后若無異常，告知其可進食普食，進食量為日常進食量的一半，進食后密切關注患者有無誤吸、嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹等的發生，若無則對患者再次進行評估，若評估合格按照上述步驟再次予以進食，若伴有上述癥狀的發生則立即停止進食并告知醫生進行相應處理。干預至患者出院。

1.3 觀察指標和評價標準

胃腸功能恢復情況，首次進食進飲時間、口腔舒適度，惡心、嘔吐、腹脹狀況。(1)胃腸功能恢復情況：觀察兩組患者首次排便、排氣以及腸鳴音恢復時間。(2)首次進食進飲時間：記錄兩組患者首次進飲進食(流質和半流質)時間。(3)口腔舒適度：術后6 h、12 h詢問患者是否伴有口干、口腔異味口腔評價其舒適度。(4)惡心、嘔吐、腹脹發生狀況：術后6 h、12 h通過詢問患者掌握其惡心、嘔吐、腹脹的發生狀況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數資料用n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復情況對比

術后，觀察組首次排氣排便以及聞及腸鳴音時間短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復情況對比(±s )單位：h

表1 兩組患者胃腸功能恢復情況對比(±s )單位：h

組別 首次排氣時間 首次排便時間 聞及腸鳴音時間觀察組(n=48) 16.12±4.25 63.45±18.24 12.31±2.45對照組(n=47) 18.78±5.21 74.85±21.46 17.72±4.21 t 2.724 2.787 7.634 P 0.008 0.006 ＜0.001

2.2 兩組患者首次進食進飲時間對比

術后，觀察組首次進食、進飲時間均短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者首次進食進飲時間對比(±s )單位：d

表2 兩組患者首次進食進飲時間對比(±s )單位：d

組別 首次進食時間 首次進飲時間流質 半流質觀察組(n=48) 1.01±0.21 3.15±0.57 0.12±0.03對照組(n=47) 6.85±0.25 7.05±0.68 6.01±0.10 t 123.158 7.134 387.101 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者口干、口腔異味發生率對比

術后6、12 h，觀察組口干和口腔異味發生率低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者口干、口腔異味發生率對比[n(%)]

2.4 兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發生率對比

兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發生率對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發生狀況對比[n(%)]

3 討 論

胃腸功能紊亂是全麻后路腰椎融合術的并發癥，因該手術方式不僅使得交感神經興奮，還可抑制胃腸道迷走神經，進而對胃動素、胃泌素以及血管活性腸肽等胃腸分泌物的釋放以及分泌產生影響，降低胃腸功能，因此減輕胃腸功能紊亂成為后路腰椎融合術臨床研究的重點[4]。臨床為了促進術后患者胃腸功能的恢復往往在術后帶肛門排氣會才可逐步進食，但張莉[5]在研究中表明術后進飲禁食口腔不僅不能緩解胃腸功能紊亂狀況，還會增加患者不適感，降低術后舒適度。階梯化進食進飲方案是術后患者恢復進食的依據由以肛門排氣轉變為蘇醒以及吞咽功能結果評估，若評估結果合格后則可恢復時間，縮短恢復進飲進食時間，將其用于該類患者可能改善常規進食干預的不足。

既往認為肛門排氣是胃腸功能恢復的標志，亦是恢復飲食的指征，并且還能夠減少胃潴留、腸梗阻等并發癥的發生，因此大多數患者因未見肛門排氣而處于禁食狀態[6]。本研究中觀察組首次排氣排便以及聞及腸鳴音時間短于對照組(P＜0.05)，說明階梯化進食進飲方案可促進后路腰椎融合術后患者胃腸功能恢復。可能的原因階梯化進食進飲方案是患者離開手術室后便對其進行相關評估，且當評估結果合格后就可囑其恢復進食，而患者恢復進食時間滿足加速康復外科理念中早期進食時間，并通過食物對胃腸道造成的刺激，避免其長時間處于靜息狀態，促進腸蠕動，增加胃腸動力，進而加快胃腸功能的恢復，以此達到縮短首次排便、排氣和聞及腸鳴音時間，同時階段性進食中患者在術后早期進食稀飯，進食稀飯時產生的咀嚼動作可以引起機體發生一系列神經體液反射調節，刺激口部化學感受器，激活迷走神經，促進胃腸激素的釋放，充分發揮該些物質刺激胃腸道分泌的功能以及促進和影響胃腸運動及胃腸道對水、電解質的運輸功能，加快正常胃腸功能的建立，進一步縮短首次排便、排氣以及腸鳴音恢復時間[7]。

本研究中術后6、12 h觀察組口干和口腔異味發生率低于對照組(P＜0.05)，說明梯化進食進飲方案可以提高后路腰椎融合術后患者口腔舒適度。可能的原因是后路腰椎融合術手術時間久，且在手術之前均禁飲禁食，以上因素可造成患者術后的口腔不適感，而術后若再繼續禁飲禁食則會加重不適感。而本研究中階梯化進飲進食方案組患者進飲進食時間均早于常規組，會減輕患者的口腔不適感，提高其舒適度。

術后禁食時間超過7 h則會增加惡心、嘔吐、等并發癥，且進食時間過久，再次進食時腹脹以及惡心嘔吐的發生率較高。本研究中兩組患者惡心、嘔吐、腹脹發生率對比差異無統計學意義(P＞0.05)，說明階梯化進食進飲方案不增加后路腰椎融合術后患者惡心、嘔吐、腹脹發生率。可能的原因是早期進食可以補充水電解質以及各類微量元素，促進電解質平衡，降低腹脹的發生。

綜上所述，階梯化進食進飲方案通過縮短后路腰椎融合術后患者首次進飲禁食時間，促進其胃腸功能恢復，降低口干以及口腔異味發生率且不增加惡心、嘔吐、腹脹發生率。