環孢素軟膠囊聯合小劑量醋酸潑尼松片治療抗M型磷脂酶A2受體陽性膜性腎病患者的短期隨訪研究

王照斐

(河南省禹州市人民醫院 腎病內分泌科，河南 禹州 461670)

膜性腎病(MN)是成人腎病綜合征常見病因之一，其主要抗原為M型磷脂酶A2受體(PLA2R)，腎小球損傷主要由自身抗M型磷脂酶A2受體抗體(Anti-PLA2R Ab)誘發。抗PLA2R陽性MN患者臨床主要表現為高脂血癥、水腫、大量蛋白尿等，老年患者還會出現血栓栓塞、感染、腎功能衰竭等并發癥，危及生命。因此，需采取積極有效治療措施，以改善患者臨床癥狀，控制并發癥發生。醋酸潑尼松片具有抗風濕、抗過敏、抗炎等作用，但單獨使用療效欠佳[1]。環磷酰胺、環孢素是治療MN的兩種常用細胞毒性藥物，能減少蛋白尿產生，相關研究指出，其與糖皮質激素聯用能緩解臨床癥狀[2]。本研究選取河南省禹州市人民醫院抗PLA2R陽性MN患者76例，探討環孢素軟膠囊聯合小劑量醋酸潑尼松片的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院抗PLA2R陽性MN患者76例(2018年1月至2019年7月)，依據隨機數字表法分為對照組、觀察組，各38例。對照組女13例，男25例；年齡20～60歲，平均(39.75±9.77)歲；病程3～12個月，平均(7.14±1.85)個月；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期7例。觀察組女15例，男23例；年齡19～62歲，平均(40.93±10.02)歲；病程4～12個月，平均(7.66±1.78)個月；病理分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期20例，Ⅲ期6例。兩組年齡、性別、病理分期、病程等基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患者知情、自愿并簽署同意書；經腎組織病理診斷證實為MN，經抗PLA2R抗體定量檢測，抗PLA2R抗體滴度＞20 RU/mL；年齡≥18歲；病理分期Ⅰ～Ⅲ期。

排除標準：繼發性MN；伴有嚴重高血壓、糖尿病、精神疾病、肝肺功能不全、嚴重感染、消化道潰瘍、免疫系統疾病、惡性腫瘤；對本研究所用藥物成分過敏；妊娠期與哺乳期婦女；近期服用過免疫抑制劑。

1.3 方法

兩組均給予低鹽、優質蛋白飲食，行利尿、消腫等對癥治療。

對照組采用環磷酰胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20023036，規格：0.8 g)聯合小劑量醋酸潑尼松片(重慶華森制藥股份有限公司，國藥準字：H50021265，規格：5 mg)治療，醋酸潑尼松片口服，0.5 mg/(kg·d)，兩周后逐漸減量，依照患者病情將最低劑量控制在5～10 mg/d；0.8 g環磷酰胺與100 mL生理鹽水混合靜脈滴注，治療6個月。

觀察組在常規治療的基礎上采用環孢素軟膠囊(Novartis Pharma Schweiz AG，批準文號：H20140289，規格：50 mg)聯合小劑量醋酸潑尼松片治療，醋酸潑尼松片方法與劑量同對照組，環孢素軟膠囊口服，5 mg/(kg·d)，治療1周后血藥濃度維持在150～200 ng/mL，服用3個月后劑量減至3 mg/(kg·d)維持治療，共使用6個月。

1.4 療效評估標準

治療6個月后評估兩組療效。完全緩解：血清白蛋白(ALB)含量＞35 g/L，24 h尿蛋白定量(24 hUPro)＜0.3 g，水腫消失；部分緩解：血清ALB含量30～35 g/L，24 hUPro下降≥50%，水腫減輕；無效：血清ALB含量＜30 g/L，24 hUPro下降＜50%，水腫無改善[3]。完全緩解、部分緩解計入治療有效。

1.5 觀察指標

(1)比較兩組療效。(2)比較兩組治療前、隨訪3個月腎功能(24 hUPro、血清ALB、抗PLA2R抗體水平)、血脂[血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平]，于治療前、隨訪3個月各抽取患者空腹靜脈血，離心取血清，以購于日本奧林巴斯公司的全自動生化分析儀使用酶聯免疫法測定血清ALB、抗PLA2R抗體水平，使用過氧化酶法測定血清TC、TG水平，留取24 h尿液，以購于山東翹華醫療器械有限公司的全自動尿生化分析儀使用磺基水楊酸法測定24 hUPro。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組療效比較

兩組治療有效率比較，觀察組高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組腎功能水平比較

治療前，兩組24 hUPro、血清ALB、抗PLA2R抗體水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；隨訪3個月，兩組各脫落1例，觀察組24 hUPro、抗PLA2R抗體水平低于對照組，血清ALB水平高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能水平比較(±s )

表2 兩組腎功能水平比較(±s )

注：兩組由于患者失訪，各剔除1例脫落病例。

組別 例數 24 hUPro/(g/24 h) 血清ALB/(g·L-1) 血清抗PLA2R抗體/(ng·L-1)治療前 隨訪3個月 治療前 隨訪3個月 治療前 隨訪3個月觀察組 37 6.14±1.98 0.66±0.25 21.58±3.42 35.82±5.21 734.82±209.71 352.38±96.25對照組 37 5.68±2.03 1.51±0.31 20.39±3.27 30.13±4.67 713.21±198.34 413.14±107.08 t 0.987 12.983 1.530 4.947 0.455 2.567 P 0.327 ＜0.001 0.131 ＜0.001 0.650 0.012

2.3 兩組血脂水平比較

治療前，兩組血清TG、TC水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；隨訪3個月，觀察組血清TG、TC水平低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血脂水平比較(±s )單位：mmol·L-1

表3 兩組血脂水平比較(±s )單位：mmol·L-1

注：兩組由于患者失訪，各剔除1例脫落病例。

組別 例數 血清TG 血清TC治療前 隨訪3個月 治療前 隨訪3個月觀察組 37 4.05±0.57 1.59±0.34 7.69±1.02 5.02±0.58對照組 37 3.94±0.55 2.15±0.45 7.38±0.96 5.92±0.63 t 0.845 6.040 1.346 6.393 P 0.401 ＜0.001 0.183 ＜0.001

3 討 論

美國腎臟病基金會建議糖皮質激素、環磷酰胺聯用治療MN，但由于該疾病復發率高，糖皮質激素、環磷酰胺使用劑量較大，存在一定潛在藥物毒性，且具有引發糖尿病的風險，臨床應用受到限制[4]。環孢素軟膠囊可抑制T輔助細胞分泌與形成，恢復受損腎小球的基底膜屏障，并能促進入球小動脈收縮，降低腎小球的濾過率，從而減少尿蛋白排出量，在MN的治療中逐漸得到應用[5]。郭景鴿[6]指出，對于MN患者采用環孢素A、小劑量醋酸潑尼松片治療，治療有效率為76.00%，遠高于采用環磷酰胺小劑量醋酸潑尼松片治療的對照組(50.00%)。本研究發現，觀察組治療有效率高于對照組(P＜0.05)，與上述研究結果一致。

24 hUPro是引發腎臟損傷的重要因素，常用來評估腎臟疾病患者預后，MN患者通常伴有大量蛋白尿，24 hUPro＞3.5 g；ALB是反映腎功能重要標志物，ALB無法經正常腎小球系膜至尿液，MN患者腎小球受損后可進入尿液，致使血清ALB水平下降；PLA2R是MN主要抗原，能結合腎小球上有關受體，形成免疫復合物，會損傷足細胞，誘導尿蛋白產生[7]。本研究結果顯示，隨訪3個月，觀察組24 hUPro、抗PLA2R抗體水平低于對照組，血清ALB水平高于對照組(P＜0.05)，提示環孢素軟膠囊聯合小劑量醋酸潑尼松片治療抗PLA2R陽性MN患者，可改善腎功能。血脂異常與腎臟疾病發生、進展有密切關系，MN患者血液內白蛋白大量流失，使得肝臟大量合成脂蛋白、白蛋白，造成血脂水平不平衡，主要表現為TG、TC、LDL-C水平升高，HDL-C水平下降[8]。本研究發現，隨訪3個月，觀察組血清TG、TC水平低于對照組(P＜0.05)，提示環孢素軟膠囊聯合小劑量醋酸潑尼松片治療抗PLA2R陽性MN患者可降低血脂水平。

綜上所述，環孢素軟膠囊聯合小劑量醋酸潑尼松片治療抗PLA2R陽性MN患者療效顯著，可降低血脂水平，改善腎功能。