腹腔鏡關閉盆底腹膜的腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌的臨床療效及安全性評價

郝陽，裴正浩，王鈞，張虎，景小松，王耿澤

(南陽市中心醫院 普通外科胃腸一病區，河南 南陽 473000)

低位直腸癌的發病位置大多在患者盆底腹膜以下，因其屬于距離肛門邊緣8 cm的直腸癌，手術過程中的限制性較大，所以手術的成功率較低[1]。目前醫學上大多使用腹會陰聯合切除術(APR)治療低位直腸癌，但在進行縫合患者腹腔鏡下的盆底腹膜操作時難度較大，延長了手術的整體時長，因此臨床上對于APR是否要縫合盆底腹膜上有明顯爭議[2-3]。本次研究為探究該術式在低位直腸癌患者治療中的效果，選取了66例患者進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象為66例低位直腸癌患者，均于2019年11月至2020年11月于南陽市中心醫院接受治療，根據其采用手術方法將66例患者隨機分為兩組，采用傳統腹腔鏡APR的患者命名為對照組(33例)，另33例為觀察組，采用腹腔鏡關閉盆底腹膜APR治療。對照組患者中男18例、女15例，年齡42～68歲，平均(55.23±5.48)歲，腫瘤距離肛門邊緣的距離2.19～4.52 cm，平均(3.17±0.62) cm。觀察組患者中男17例、女16例，年齡43～69歲，平均(55.58±5.61)歲，腫瘤距離肛門邊緣的距離2.21～4.50 cm，平均(3.38±0.61) cm。采用統計學軟件對兩組的性別比例、年齡和腫瘤距離肛門邊緣的距離進行比較，發現在上述指標的比較中兩組均差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：經診斷后確診為低位直腸癌者；肛門功能正常；術前檢查并未出現遠處轉移；患者及家屬對本次研究的目的、意義、風險等均已了解并簽署了《知情同意書》。

排除標準：術前檢查存在肛門狹窄的臨床癥狀；曾經接受過肛門手術的患者；血液及免疫系統嚴重障礙的患者。

1.2 方法

對照組采用傳統腹腔鏡APR手術方式，觀察組采用腹腔鏡關閉盆底腹膜APR手術方式。兩組患者均需要在接受全麻的基礎上插入氣管，并保持腳高頭低的狀態。詳細手術步驟如下：將10 mm的套口針插入肚臍下緣，把腹腔鏡放入氣腹檢查腫瘤大小、淋巴結情況、肝臟和盆腔是否存在病灶轉移；分離右側乙狀結腸系膜下的動脈和靜脈，夾好血管后切開乙狀結腸的內、外側腹膜；使用超聲刀分離直腸系膜后壁，用線性切割閉合器切出一個直徑為3 cm的圓形切口后斷開患者腹腔內的乙狀結腸并拉出；關上肛門后，切一個梭形的切口，切口位置位于患者的會陰到尾骨尖端的3 cm處，使用電刀按照坐骨結節和臀大肌內側的邊緣位置分離患者的皮膚和皮下組織，用超聲刀切開左側和右側的髂骨尾骨肌、肛門尾骨的韌帶和盆筋膜壁層，隨后分離，把遠端的乙狀結腸全部拉到腹腔外面后切掉一些恥骨直腸肌；清洗干凈盆腔和腹腔后，對創口處進行止血與縫合處理。等患者的氣腹重建后，對照組患者放置好引流管后即可，無需關閉盆底的腹膜，觀察組患者則需要使用3-0的可吸收縫合線對患者的盆腔底部進行縫合，徹底關閉盆腔腹膜后再放置引流管；術后3 d需要持續灌洗觀察組患者在骶前放置的引流管，以防會陰切口出現術后感染。

1.3 評價標準

①比較兩組患者的臨床指標，主要包括手術過程中的出血量、骶前的引流量、造口使用的時間、淋巴結清掃的數目、手術時間和住院時間6項內容；②運用本院自制的問卷對患者治療前、后的腸道功能情況進行評估，主要包括便頻便急、排便是否受到飲食習慣的影響和排便情況是否異常三方面，其中便頻便急包含9個評估項目、排便受飲食影響包含4個評估項目、排便感覺異常包含4個評估項目，評估項目的得分范圍為均為1～5分，評分數值和腸道功能之間呈負相關的關系；③比較兩組患者的并發癥發生率，常見的并發癥有粘連性腸梗阻、放射性腸炎、切口感染和排尿功能障礙等。

1.4 統計學分析

使用SPSS 23.0統計學軟件對此次研究數據進行分析，采用t檢驗計量資料±s，χ2檢驗計數資料n(%)，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床指標比較

在手術過程中，兩組的出血量、骶前的引流量、造口使用的時間、淋巴結清掃的數目的指標比較上均差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的手術時間長于對照組，住院時間明顯短于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標比較(N=33，±s )

表1 兩組患者的臨床指標比較(N=33，±s )

組別 術中出血量/mL 骶前引流量/(mL·d-1) 造口所用時間/min 淋巴結清掃數目/個 手術時間/min 住院時間/d觀察組 61.76±6.33 220.21±30.25 27.83±2.27 14.39±3.05 225.27±20.14 6.73±0.38對照組 62.01±6.28 218.76±31.38 28.14±2.18 14.31±3.09 190.07±20.04 9.82±0.47 t 0.07 0.08 0.23 0.04 2.90 13.28 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者治療前后的腸道功能評分比較

兩組患者治療前的腸道功能評分并差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后觀察組的各項評分均較對照組低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的腸道功能評分比較(N=33，±s )單位：分

表2 兩組患者治療前后的腸道功能評分比較(N=33，±s )單位：分

組別 便頻便急 排便受飲食影響 排便感覺異常治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 39.15±4.21 32.56±4.03 17.48±1.22 13.07±1.15 13.24±2.11 9.21±1.74對照組 39.22±4.13 38.42±4.31 17.39±1.28 16.34±2.13 13.28±2.28 11.67±2.18 t 0.03 2.40 0.12 4.41 0.03 2.31 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者的并發癥發生率比較

對兩組的并發幾率進行比較后發現，觀察組較對照組低，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 比較兩組患者的并發癥發生率[N=33，n(%)]

3 討 論

本文研究結果顯示，觀察組患者接受腹腔鏡關閉盆底腹膜APR后，雖然手術時間比對照組長，但住院時間明顯短于對照組，分析原因為，腹腔鏡關閉盆底腹膜APR在縫合盆底腹膜時花費了一定的時間，但該手術步驟能避免患者的腹腔受到二次感染，有效縮短了患者的痊愈時間和住院時間，在推動患者康復上有顯著作用[4-5]。 本文研究結果顯示，觀察組患者接受腹腔鏡關閉盆底腹膜APR后，腸道功能評分明顯低于對照組，分析原因為，腹腔鏡關閉盆底腹膜APR在分界盆腔的自主神經和解刨間隙上準確度較高，對患者腸道的刺激較小，能很好地保護患者的腸道功能，且手術的創口較小，能推動患者盡快恢復基礎活動，在促進胃腸功能恢復上有明顯作用[6-7]。本文研究結果顯示，與對照組相比，觀察組的并發癥發生率較低，分析原因為，腹腔鏡關閉盆底腹膜保障了APR的完整性，能確保患者的腸管和創口出現直接接觸的情況，降低患者術后的感染風險，從根本上降低了患者術后的并發癥發生風險，安全性較高[8-9]。

綜上所述，腹腔鏡關閉盆底腹膜APR在減少低位直腸癌患者的住院時間上顯著作用，可以有效維護患者的腸道功能，降低并發癥發生幾率。