腰硬聯合麻醉和全憑靜脈麻醉對婦科高齡患者應用效果及術后認知功能影響的對比分析

周婷

(開封市婦產醫院 麻醉科，河南 開封 475000)

目前我國老年人口大幅增加，老年婦科疾病發病率逐漸升高[1]。老年婦科疾病多采用手術治療，但是受年齡影響，患者多臟器和系統生理狀態逐漸衰退，且多存在多種合并疾病，有時候難以耐受手術創傷，并且麻醉手術后患者早期多數會出現程度不同的蘇醒不全、無力、煩躁、疼痛等情況，容易發生低氧、惡心、嘔吐等并發癥，從而可能威脅病人的生命安全[2]。因此，需要為患者選取合適的手術麻醉方案，盡力減少麻醉對患者認知功能的損害。目前臨床常用的麻醉維持方案包括全憑靜脈麻醉和腰硬聯合麻醉，研究[3]表明，全憑靜脈麻醉認知功能障礙的發生率最高，腰硬聯合麻醉相較于全憑靜脈麻醉麻醉藥物用量明顯減少，有利于縮短患者蘇醒和恢復呼吸時間，精準掌握拔管時機，可保留硬膜外導管，方便術后行鎮痛治療，并能有效減少術后并發癥，因而逐漸廣泛應用于老年下肢骨折手術中。但是關于腰硬聯合麻醉應用于婦科高齡患者手術的相關報道較少，因此本研究旨在對比分析腰硬聯合麻醉和全憑靜脈麻醉對婦科高齡患者應用效果及其對術后認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開封市婦產醫院2020年3月至2020年12月收治的40例婦產科手術術后老年患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各20例。觀察組年齡61～80歲，平均(71.35±4.78)歲，合并高血壓2例，合并糖尿病4例。ASA分級：Ⅰ級11例，II級9例。對照組年齡60～82歲，平均(72.44±4.72)歲，合并高血壓2例，合并糖尿病3例。ASA分級:Ⅰ級12例，Ⅱ級8例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1)呼吸、循環正常者；(2)年齡≥60歲者；(3)患者知情同意。

排除標準：(1)術后合并嚴重并發癥者；(2)存在麻醉禁忌癥者；(3)合并精神障礙、神志不清者；(4)中途退出者。

1.3 方法

對照組采用全憑靜脈麻醉。使用咪達唑侖0.075 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg麻醉誘導注射，待肌肉松弛后給予氣管插管控制呼吸。麻醉過程中持續泵注丙泊酚和瑞芬太尼，并給與順苯磺酸阿曲庫銨維持，根據患者心率和血壓變化合理調整麻醉劑量。

觀察組采用腰硬聯合麻醉。選取L2—3椎間隙作為穿刺點，1%鹽酸利多卡因注射液(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規格：5 mL)1.5 mL皮下逐層浸潤麻醉，再行硬膜外穿刺至硬膜外腔，更換腰穿針進行蛛網膜下腔穿刺，成功后拔除針芯，注入0.5%鹽酸左布比卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格：5 mL)1.5 mL注射并將腰穿針退出，留置硬膜外導管，經導管推注1%鹽酸酸利多卡因注射液5 mL，控制麻醉平面在T8以下。

1.4 觀察指標

麻醉效果：優為手術中患者未感到疼痛、無需輔助鎮痛藥即可完成手術；良為術中患者感到輕微疼痛，輔助鎮靜鎮痛藥才能完成手術；中為術中患者感知明顯疼痛，需輔助鎮靜鎮痛藥才能完成手術；差為術中患者感到疼痛難忍，需重新麻醉或者更換麻醉方式才能繼續完成手術。

認知功能：分別于術后1、3、5、7 d采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[4]及簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[5]評分評估患者認知功能變化，MoCA共7項，總分30分，≥26分為正常；MMSE共6項，總分30分，＞26分為正常。

分析MMSE、MoCA與認知功能的相關性，并制定曲線。

記錄兩組患者不良反應發生情況，主要包括惡心、頭暈、下肢靜脈血栓及血壓下降。

1.5 統計學分析

本文中所有數據運用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計數資料采用n(%)表示，行χ2檢驗；計量資料用±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組麻醉效果優良率顯著高于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[N=20，n(%)]

2.2 兩組術后1、3、5、7 d MoCA、MMSE評分比較

與術后1 d比較，兩組術后3、5、7 d MoCA、MMSE評分均逐漸升高，且觀察組始終高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后1、3、5、7 d MoCA、MMSE評分比較(N=20，±s )單位：分

表2 兩組術后1、3、5、7 d MoCA、MMSE評分比較(N=20，±s )單位：分

注：與術后1 d比較，①P＜0.05；與術后3 d比較，②P＜0.05；與術后5 d比較，③P＜0.05。

組別 MoCA MMSE 1 d 3 d 5 d 7 d t P 1 d 3 d 5 d 7 d t P觀察組 21.42±1.2223.66±1.68①24.82±1.49①②25.06±1.04①②③29.296＜0.00125.32±1.4926.50±0.98①27.12±0.62①②27.15±0.70①②③15.914＜0.001對照組 20.68±1.1921.63±1.52①23.00±1.56①②23.22±1.32①②③14.502＜0.00123.07±1.4025.96±1.23①26.55±0.92①②27.02±0.51①②③54.967＜0.001 t 2.09 4.24 3.09 3.80 3.25 1.29 1.07 0.64 P 0.043 ＜0.001 0.004 0.001 0.002 0.205 0.291 0.526

2.3 認知功能與 MoCA、MMSE的相關性分析

MoCA、MMSE評分與認知功能均呈正相關(MoCA：r=0.250，P=0.014；MMSE：r=0.217，P=0.020)。見表3。

表3 認知功能與MoCA、MMSE的相關性分析

2.4 兩組不良反應發生情況比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[N=20，n(%)]

3 討 論

近年來，我國高齡婦科手術患者逐漸增多，老年患者多合并全身基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，婦科外科手術極易給機體造成創傷，增加手術風險，而在臨床手術中，確保高齡患者安全、平穩的度過手術期，在很大程度上取決于手術麻醉方式的選擇[6]。外科手術常采用全憑靜脈麻醉，但是會給機體循環系統造成干擾，術后并發癥較多，且發生認知功能障礙的風險也較高。

認知功能障礙屬于輕度的神經認知障礙，多發生于手術之后，尤其是老年患者，治療認知功能障礙需要及時確診，MMSE是診斷認知功能障礙的常用工具，內容簡單操作簡便，具有易于推廣、可數量化的優勢，側重于定向記憶、注意力、回憶和語言方面的評定；MoCA在國外應用較廣，分項較MMSE更加詳細，同時還注重抽象思維、記憶延遲等方面的評定，可全面反應患者認知功能[7]。本研究結果顯示，MoCA、MMSE評分與認知功能均呈正相關，提示臨床可采用MoCA、MMSE評分評估患者認知功能。臨床針對老年婦科手術，全憑靜脈麻醉和腰硬聯合麻醉是最常見的兩種麻醉方式。全憑靜脈全麻醉藥物的靶向器官為腦，藥物用量大，維持時間久，極易導致腦神經細胞的凋亡，對中樞神經細胞具有不可逆性影響，嚴重影響患者術后認知功能[8]。腰硬聯合麻醉可阻滯手術患者神經系統，麻痹區域神經，松弛肌肉組織，并且起效迅速，可調控麻醉時間，間接減少麻醉藥物用量，對患者循環系統影響較小，同時該麻醉還能通過通氣、供氧等手段激活血液動力學，減少麻醉為患者帶來的不良反應，提高手術結果。在徐麗等[9]人的研究報道中指出，復合麻醉控制應激反應的效果要好于單純全憑靜脈麻醉。本研究結果發現，觀察組麻醉效果優良率顯著高于對照組；與術后1 d比較，兩組術后3、5、7 d MoCA、MMSE評分均逐漸升高，且觀察組始終高于對照組；觀察組不良反應總發生率低于對照組。提示腰硬聯合麻醉麻醉效果好，可改善高齡婦科手術患者術后認知功能，降低麻醉藥物所帶來的不良反應發生風險。

綜上所述，MoCA、MMSE評分與認知功能具有顯著相關性，因此可通過MoCA、MMSE評分變化發現腰硬聯合麻醉在婦科高齡患者手術中應用效果較好，可改善患者認知功能，促進恢復，并且安全性較高。