經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統對老年單節段胸腰椎骨折患者術后恢復效果的影響

譚華威，魏岳松，盛啟奎

(河南圣德醫院 骨科，河南 信陽 464100)

傳統的后路切開復位內固定術往往需要對腰背肌群進行徹底解剖，暴露受傷椎體和關節突，具有較大的創傷性，且由于老年患者身體機能較差，各方面器官功能呈現衰退現象，該手術會給患者帶來較大痛苦，術后效果不佳[1-2]。經肌間隙入路手術在腰椎骨折治療中的應用越來越多，其早期療效和優越性也獲得了業內肯定的態度，但對肌間隙入路術后腰椎穩定性、髖關節脊柱功能的研究較少[3]。鑒于此，本研究探討經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統對老年單節段胸腰椎骨折患者術后恢復效果的影響，旨在為臨床治療單節段胸腰椎骨折提供臨床經驗和依據，先總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2019年6月在河南圣德醫院接受治療的76例老年單節段胸腰椎骨折患者的臨床資料，依據入路方式將其分為A組(經椎旁肌間隙入路)38例和B組(傳統入路)38例。A組男16例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡(68.32±6.78)歲。B組中男18例，女20例；年齡60～80歲，平均年齡(69.64±6.55)歲。兩組上述資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可對比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 納排標準

納入標準:患者均經CT、X線片及MRI檢查確診為胸腰椎骨折，且均為單節段骨折；均行椎弓根螺釘內固定術；骨折節段為L3—L5；自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準:伴有椎間盤突出、椎管狹窄者、有脊柱手術史者；合并后柱損傷的爆裂性骨折者；臨床資料不完整或中途退出研究者。

1.3 治療方法

B組采用傳統入路手術:指導患者仰臥于手術床上，全麻后，采用C臂機觀察受損節段，并在損傷椎體做上標記。在腰部后正中作切口，長約9 cm，依次切開皮膚及皮下組織，切斷棘上韌帶，從棘突和椎板骨膜下將雙側骶棘肌剝離，從而使受傷節段及以下鄰近節段的椎板和關節突關節完全暴露。插入導針，C臂機下透視確定定位正確后，用自動牽引鉤將兩側椎旁肌牽開，在顯露出的進針點內置入椎弓根釘，并固定好受傷椎體及下方兩椎體，撐開連接桿，拔出并復位，最后擰緊螺塞。縫合切口，加壓包扎。A組采用經椎旁肌間隙入路手術:麻醉與手術體位與B組相同。在后側旁正中作距中線2～4 cm的雙切口，切開皮下組織，將深筋膜、皮膚向兩側分離，于最長肌與雙側多裂肌之間的間隙，將腰背部筋膜在中線兩側旁2 cm處切開，使多裂肌與最長肌分界面顯露，分離肌間隙，顯露關節突。安裝椎弓根螺釘系統與B組相同，撐開連接桿，拔出并復位，最后擰緊螺塞。最后將皮膚和肌間隙筋膜逐層縫合，在切口內置入2根負壓引流管，術后2 d拔出。

1.4 評價指標

1.4.1 矯形程度

術后隨訪6個月，取仰臥位對患者整個脊柱進行X線片檢查，胸椎后凸角度(T2—12)采用Cobb法測量。矢狀面平衡：測量S1后上角與C7鉛垂線的距離。頜眉角：地面垂直線與下頜—眉弓線的夾角。

1.4.2 胸腰椎功能和脊柱功能

采用日本骨科協會(JOA)[4]胸腰椎評分標準評估兩組患者術前、術后6個月的胸腰椎功能恢復情況，該評分包括臨床體征(6分)、主觀癥狀(9分)、膀胱功能(-6～0分)及日常活動受限(14分)4項內容，滿分為29分，分數越高，患者胸腰椎功能恢復狀況越好；采用腰椎功能障礙指數(ODI)[5]評估兩組術前、術后6個月的脊柱功能，該問卷共包含10個問題，每個問題分值為0～5分，滿分為50分，分數越高，患者脊柱功能越差。

1.4.3 并發癥

隨訪6個月，觀察兩組術后是否有疼痛、腰肌勞損、淤血等并發癥，并發癥發生率=(疼痛、腰肌勞損、淤血)例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

數據分析工具使用SPSS 23.0軟件，計量資料呈正態分布者用±s表示，組間比較用兩個獨立樣本t檢驗，組內比較用配對t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者矯形程度比較

術前，兩組患者矯形程度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月，A組胸椎后凸角度、矢狀面平衡、頜眉角均低于B組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者矯形程度比較(N=38，±s )

表1 兩組患者矯形程度比較(N=38，±s )

注:與本組術前相比，①P＜0.05；術后6個月，與B組比較，②P＜0.05。

組別 胸椎后凸角度/° 矢狀面平衡/cm 頜眉角/°術前A組 37.45±10.02 35.82±10.64 63.56±11.17 B組 37.95±11.25 36.23±10.48 64.09±11.53術后6個月A組 2.15±0.69①② 12.05±3.64①② 11.79±2.85①②B組 2.74±0.74① 16.52±3.84① 15.74±3.65①

2.2 兩組患者JOA及ODI評分比較

術前，兩組JOA及ODI評分比較無統計學差異(P＞0.05)；術后6個月，A組JOA評分高于B組，且ODI評分低于B組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者JOA及ODI評分比較(N=38，±s )單位：分

表2 兩組患者JOA及ODI評分比較(N=38，±s )單位：分

注:與本組術前相比，①P＜0.05；術后6個月，與B組比較，②P＜0.05。

組別 JOA評分 ODI評分術前A組 12.00±2.13 35.50±8.74 B組 11.00±2.58 35.00±9.52術后6個月A組 23.00±3.56①② 13.00±2.64①②B組 18.00±3.15① 21.00±6.38①

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

隨訪6個月內，A組出現1例疼痛，1例腰肌勞損，1例淤血，并發癥發生率為7.89%(3/38)；B組出現4例疼痛，3例腰肌勞損，3例淤血，并發癥發生率為26.32%(10/38)，A組并發癥發生率較B組低，差異有統計學意義(χ2=4.547，P=0.033)。

3 討 論

傳統后正中入路方式治療胸腰椎骨折常會使受傷節段完全暴露，損傷腰背筋膜、韌帶、軟組織，引起淤血、腰肌勞損、疼痛等并發癥，對患者的生活質量產生不良影響[6]。有資料顯示[7]，術中對椎旁肌生理結構、脊柱后部韌帶復合體完整的保留，可減輕患者術后疼痛，使脊柱功能得到最大程度改善。

胸腰椎骨折手術治療后多通過脊柱穩定性評估治療效果，頜眉角、矢狀面平衡、胸椎后凸角度是衡量脊柱穩定性的重要指標，前兩者可反映脊柱整體力線平衡的穩定性，后者可反映脊柱的彎曲程度。治療后通過檢測上述指標，可有效評估脊柱穩定性，可側面反映治療效果，本研究結果顯示，術后6個月，兩組矢狀面平衡、胸椎后凸角度、頜眉角均較術前小，且A組小于B組，表明經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統對老年單節段胸腰椎骨折矯形效果較傳統入路手術好，分析其原因在于，經椎旁肌間隙入路可減少剝離多裂肌，保留其在棘突上的起點，減少多裂肌損傷，從而提高矯正效果[8]。

本研究結果顯示，術后6個月，兩組JOA評分較術前高，ODI評分較術前低，且A組優于B組，A組并發癥發生率較B組低，表明經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統可促進老年單節段胸腰椎骨折患者髖關節及脊柱功能恢復，降低并發癥發生率，分析其原因在于，經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統經最長肌和多裂肌之間的間隙可直接到達椎弓根螺釘的進入點，無需牽拉椎旁肌即可直接完成內固定手術，避免人工牽拉造成椎旁肌缺血、械性損傷，使肌肉的正常生理特性得到維持，從而使患者的胸腰椎功能及脊柱功能得以恢復；還可以減少醫源性創傷，減少術后并發癥發生率[9-10]。由于研究時間和條件有限，未對骨折患者遠期療效等指標進行觀察，關于經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統治療單節段胸腰椎骨折具體機制仍有待進一步研究。

綜上所述，經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘系統對老年單節段胸腰椎骨折矯形具有良好效果，可促進患者胸腰椎功能及脊柱功能恢復，降低并發癥發生率。