唐慧玲，郭家亮

天津市泰達醫院耳鼻咽喉科，天津 300457

喉癌是臨床耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，喉癌的發生、發展是涉及多個基因和多通路的復雜過程。早期聲門型喉癌是常見的喉癌類型，男性發病率是女性的10 倍。早期聲門型喉癌病灶局限于聲門區域，未侵及周圍肌肉、軟骨等組織，也無淋巴結轉移。早期聲門型喉癌病理類型以鱗狀細胞癌最常見，臨床治療以手術為主，根據分期和病變范圍選擇術式，包括喉微創術、喉部分切除術、全喉切除術。全喉切除術治療最徹底，但術后患者留有永久性經氣管造瘺口，使患者發音功能受限。喉部分切除術可保留部分喉功能，但仍對患者創傷較大。耳鼻喉科對早期聲門型喉癌以外科手術為治療原則，因喉功能與吞咽、發音等密切相關，手術在根治性切除腫瘤的前提下盡量提高喉癌患者的術后生活質量，喉癌的微創手術治療為實現這一目標提供了可能。

微創手術具有切口小、對機體損傷小、術后患者恢復快、美容效果好等優勢。耳鼻喉頭頸頜面部器官和組織的生理結構復雜，但其功能重要。該區域的手術，可供操作的術野范圍小，然而患者對術后美觀度的要求較高。喉癌微創手術無需行氣管切開，頸部無切口。通過對早期喉癌的喉微創手術，能將病變部位完全切除，又可最大限度地保留喉正常結構和功能。但目前對于微創手術治療早期聲門型喉癌的標準方案尚無統一的規定。因此，本文對早期聲門型喉癌微創手術治療的研究進展進行總結性回顧和分析，便于臨床醫師在必要時借以參照。

1 常規喉癌微創手術

臨床廣泛應用常規喉癌微創手術治療聲門型喉癌，該手術無需復雜、高科技的設備，使用常規的微創手術器械即可進行，基本手術操作在全身麻醉下經支撐喉鏡配合喉內鏡電視監視設備完成，使用喉剪切除腫瘤組織，電刀燒灼創面直至病灶區域焦化或輕微碳化。常規喉癌微創術對病變部位的燒灼范圍可靈活掌握，燒灼深度可深可淺，可對早期喉癌患者的腫瘤周圍組織及黏膜進行反復燒灼以降低復發率。Colak 等研究認為支撐喉鏡下微創術配合小劑量放療是治療早期喉癌安全、可靠的方案，患者創傷小，術后患者恢復快，發音、呼吸功能均不會受到太大的影響。余曉旭等研究對耳鼻喉科老年喉癌（

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=180）術后相關影響因素進行探究，多因素分析結果顯示，腫瘤原發灶部位、TNM 分期、治療方案均是影響喉癌預后的獨立因素，該研究結果提示，對老年喉癌患者需早期診斷，適時手術，制訂個性化的手術方案。總之，現在主要的觀點認為：早期喉癌患者經喉鏡下微創手術切除腫瘤病灶，術后再聯合小劑量放療，患者可獲得較高的無瘤生存率。目前，臨床上對于喉癌等耳鼻喉科疾病的手術治療更強調微創的重要性。

2 微波治療術

微波是波長l mm～1 m的電磁波，頻率300 MHz～300 GHz。將微波作用于人體組織，可使蛋白質變性、凝固及壞死，微波在臨床上已被廣泛應用于多個疾病領域。微波治療是一種局部透熱的治療方式，屬于醫學工程技術領域的超高頻物理方法，與其他熱療法不同，微波治療是一種“內部加熱法”，熱不是由外部傳導的，而是由組織本身產生的。因此，微波治療應用的是其產生的熱效應，具有操作簡便、均衡性好、穩定性優的優勢。腫瘤治療中利用微波在短時間內產生高溫的熱輻射效應，破壞腫瘤賴以生存的環境，較大劑量的微波照射可使受照射部位的溫度升高，殺滅該區域的腫瘤組織，但不會破壞正常的機體組織，可見微波治療具有很高的安全性。

既往研究使用微波治療早期喉癌與聲帶癌前病變，術中利用微波處理病變切緣基底部，患者喉功能未受到破壞，術后聲音恢復良好。尹顯祥等使用微波治療早期喉癌，對喉癌切緣基底部進行了微創處理，術后患者的發音功能恢復良好。上述研究結果均證實了微波的微創優勢。錢春華研究中使用微波治療早期喉癌（

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=7）和喉癌前病變（

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=8），研究結果表明，微波治療效果好，患者的痛苦小。目前，國內尚缺乏單獨應用微波治療早期喉癌的大樣本循證醫學證據，故國內多數醫療機構是在對腫瘤外圍完整切除前提下再結合微波治療，以期提高術后的療效。

3 CO2激光治療術

CO激光是波長10 600 nm、直徑0.4～2.0 mm 的不可見能量光束，使生物體組織分子振動，可被生物組織吸收，產生熱效應。將CO激光應用于不同的組織中，因不同的高溫，而產生不同的作用。比如溫度﹥60 ℃，光凝固作用可使靶組織凝固壞死，溫度繼續升高可產生光汽化作用，靶組織溫度達沸點，使靶組織體積膨脹，靶組織沸騰發生固相變化，產生蒸汽，能凝固鄰近血管，起到止血作用；靶組織溫度﹥200 ℃，光碳化作用可使靶組織丟失所有水分，結構被破壞，呈碳化狀態。由此可見，CO激光具有能量集中且極強的生物學熱效應，對周邊組織的熱損失小，對深部重要血管、神經的影響較小。

利用CO激光切除喉癌，可達顯微手術級別，保證腫瘤組織的完整切除，降低了局部復發率。CO激光切除早期喉癌，提高了喉及喉功能的保留率和生活質量，在支撐喉鏡下應用CO激光治療早期喉癌，具有與喉裂開聲帶切除術或喉部分切除術相同的治療效果。唐梓軒等研究也肯定了在支撐喉鏡下，通過CO激光微創手術治療早期喉癌具有較好的臨床療效及良好的安全性。

強化龍等研究結果顯示，與常規支撐喉鏡手術（

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=21）相比，CO激光喉顯微手術（

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=21）治療聲帶息肉及喉癌前期病變，能較好地保留喉結構和喉功能，是治療喉部疾病的重要手段。該研究建議臨床需根據喉病變的臨床分期、淋巴結轉移情況并結合患者意愿等，經綜合評估后再選擇合適的手術方式。魏珍星研究認為，CO激光手術治療喉癌的并發癥主要由經口置入支撐喉鏡和激光損傷組織黏膜等手術相關性因素所致。CO激光治療早期喉癌，5 年總生存率可達85%～100%。張衛拾等使用顯微支撐喉鏡CO激光治療早期聲門型喉癌（

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=160），結果顯示，治療成功率為95%（152/160），喉功能保留率100%，可見CO激光術治療喉癌有利于保留喉功能。黃志剛用CO激光手術治療早期聲門型喉癌（

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=217），術后（1～9年）隨訪結果發現，3 年總生存率可達97.2%，5 年總生存率可達89.4%。王惠忠等研究發現，使用CO激光治療聲門型喉癌，術后患者嗓音功能較術前有不同程度改善，且隨著康復時間的推移，嗓音質量逐漸好轉。黃少鵬等研究認為，CO激光術治療早期聲門型喉癌，復發率與TNM 臨床分期有關。根據上述研究結果可見，經口CO激光手術治療早期聲門型喉癌是一種有效且微創的術式，良好地保留喉器官及功能，可作為臨床首選的外科治療方案。但其在臨床實踐中的應用和推廣尚需一定的軟硬件條件，比如醫療機構需具備CO激光手術設備和有經驗的術者，CO激光手術術前需依據影像學檢查結果掌握病變情況，術中需熟練應用、靈活調整CO激光的照射范圍和劑量，并做好預防措施，防范激光引起氣管內燃燒等并發癥的發生。

4 低溫等離子射頻消融術

低溫等離子射頻消融技術是利用射頻產生能量并傳遞給靶組織，使靶組織發生凝固、壞死、脫落或產生瘢痕收縮，從而達到對靶組織的減容或切割的效果。低溫等離子射頻消融技術是利用低溫（40～70 ℃）原理，在切除病變的同時可吸引和消融。低溫等離子射頻消融術已應用于耳鼻咽喉及頭頸外科，切除扁桃體、腺樣體、下鼻甲等軟組織。美國食品藥品管理局已經批準，臨床可將低溫等離子射頻消融術用于治療早期喉癌。趙春紅等對早期聲門型喉癌患者（

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=78）應用低溫等離子射頻消融術聯合CO激光術治療，結果表明，低溫等離子射頻消融術療效確切且微創，手術時間較短。李為民等研究應用低溫等離子射頻消融技術治療喉癌（

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=143），持續隨訪5～60 個月，結果發現術后復發率（8/143）及病死率（3/143）均較低，提示低溫等離子射頻消融技術具有較好的臨床應用價值。張慧敏和馬培如研究認為，應用低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌，手術時間、住院時間均短于傳統的喉切除手術。早期聲門型喉癌經低溫等離子射頻消融術治療后，喉部黏膜恢復光滑率高于經傳統喉切除手術治療的患者。陳榮光研究認為，應用低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌，術后并發癥發生率和腫瘤復發率均低于傳統喉裂開手術的患者。盧大松等認為，低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌所需手術時間短，術中出血量少，術后局部控制率高。徐進等研究中采用微創低溫等離子甲狀軟骨板下微創術治療聲門型喉癌（

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=48），結果顯示，低溫等離子微創術治療聲門型喉癌可完整切除腫瘤并盡可能保留喉功能，對患者的創傷小，術后復發率低，故該研究推薦對于早期或局限性聲門型喉癌患者的治療可以應用低溫等離子射頻消融技術。趙斐斐等探討低溫等離子術（

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=42）與CO激光術（

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=37）治療早期聲門型喉癌，結果顯示，低溫等離子術的手術時間更短，術后患者各聲學指標改善更佳，患者生活質量更好，該研究認為，低溫等離子微創治療早期聲門型喉癌優于CO激光術。上述研究結果均提示，低溫等離子射頻消融術是治療早期聲門型喉癌的有效術式。

低溫等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌，術中射頻消融刀頭前端彎曲有較高的自由度，可有效調整角度，故對于隱蔽區域病灶的處理更理想，有助于全面燒灼病灶區域，利于降低復發率。同時也體現了該術式微創的優勢，術中操作對聲帶的影響較小，有利于術后患者的恢復。

5 機器人微創外科手術系統

達芬奇機器人是目前全球最先進的一種智能化手術平臺，2000年達芬奇機器人獲得美國食品藥品管理局批準進入臨床，開創了智能內窺鏡微創外科手術系統。術者通過對機器人手臂調控進行手術操作，完成高精度、長時間的復雜手術。機器人手術優點是視野清晰、器械活動度靈活，可對手術中患者的顫動進行過濾。2005 年Hockstein 等應用達芬奇外科機器人行喉內手術，研究證實，應用機器人行喉內外科手術可清晰暴露視野，在狹窄空間可靈活行精細操作。房居高等用達芬奇機器人治療咽喉腫瘤（

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=30），研究表明，機器人手術路徑短，出血少，創傷小，具有微創的優點，且術野清晰，可保留咽喉功能，安全、有效，是替代傳統的外科手術及CO激光術的可行方法。陳偉等研究也證實了經口機器人切除咽喉腫瘤具有可行性。但目前國內醫療機構的醫療設備和條件參差不齊，僅在少數醫院具有達芬奇系統。相信未來在機器人普及后，機器人手術將成為喉癌外科手術的首選術式。

6 小結

目前治療早期聲門型喉癌以經口激光微創手術治療為首選，隨著機器人技術的進步，未來經口機器人手術可能開創對早期聲門型喉癌微創治療的新時代。