下頜第一磨牙近中及遠(yuǎn)中中央根管的研究現(xiàn)狀與展望

劉瑋佳 孫 瓊

下頜第一磨牙，亦稱“六齡齒”，是口腔中最早萌出的恒牙，在承擔(dān)咀嚼功能和維持穩(wěn)定的咬合關(guān)系中起重要作用，臨床上應(yīng)盡可能提高其根管治療的成功率。下頜第一磨牙根管系統(tǒng)復(fù)雜，導(dǎo)致根管治療的難度較大。掌握下頜第一磨牙根管系統(tǒng)可能存在的變異對(duì)于提高根管治療的成功率尤為重要。

下頜第一磨牙通常有3～4個(gè)根管，即近中2個(gè)根管，遠(yuǎn)中1～2個(gè)根管。隨著錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)和顯微鏡等設(shè)備在根管治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙近中頰舌根管之間和遠(yuǎn)中頰舌根管之間可能存在新的根管，分別稱為近中中央根管(middle mesial canal，MMC)和遠(yuǎn)中中央根管(middle distal canal，MDC)。本文就國內(nèi)外對(duì)下頜第一磨牙MMC及MDC的研究現(xiàn)狀作一回顧，為臨床探查下頜第一磨牙的額外根管提供參考。

1 下頜第一磨牙MMC及MDC的發(fā)生率和影響因素

1.1 MMC的發(fā)生率 1974年，Vertucci等首次報(bào)道了下頜第一磨牙MMC。近幾十年，對(duì)MMC的發(fā)生率進(jìn)行了大量研究，但因研究的樣本數(shù)量、方法、儀器設(shè)備、技術(shù)水平等不同，結(jié)果差異較大，根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果MMC的發(fā)生率為0.2%～28.3%，中國學(xué)者研究結(jié)果為1.9%～24.0%。

1.2 MDC的發(fā)生率 下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中通常只有一個(gè)遠(yuǎn)中根，少數(shù)分為一較大的遠(yuǎn)頰根(distobuccal root，DBR)和一較小稍彎曲的遠(yuǎn)舌根(distolingual root，DLR)，遠(yuǎn)中2個(gè)牙根的發(fā)生率為5.0%～40.0%。下頜第一磨牙遠(yuǎn)中牙根數(shù)目的不同使其遠(yuǎn)中根管的數(shù)目及類型更為多變。根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，MDC的發(fā)生率為0.3%～3.0%，明顯小于MMC的發(fā)生率。

1.3 MMC及MDC發(fā)生率的影響因素 MMC的發(fā)生率與患者的年齡存在一定的相關(guān)性，30歲以下年輕患者的下頜第一磨牙更易發(fā)現(xiàn)MMC。隨著年齡的增長，繼發(fā)性牙本質(zhì)不斷沉積使細(xì)小的MMC變得更為狹窄甚至閉塞，增加了臨床探尋MMC的難度。患者的性別、種族與MMC的發(fā)生率無關(guān)。檢索文獻(xiàn)，關(guān)于下頜第一磨牙MDC發(fā)生率影響因素的研究未見報(bào)道。

2 下頜第一磨牙近中及遠(yuǎn)中3根管的分型

2.1 下頜第一磨牙近中3根管的分型 下頜第一磨牙近頰根管(mesiobuccal canal，MBC)、近舌根管(mesiolingual canal，MLC)及MMC可分別獨(dú)立存在或在根管中下1/3融合為1個(gè)根管，MMC也可在根管中下1/3與MBC或MLC融合變?yōu)?個(gè)根管。按Vertucci根管分型法，下頜第一磨牙近中3個(gè)根管的分型：①Ⅷ型(3-3)，即3個(gè)根管口和3 個(gè)根尖孔；②附加型(3-1)，即3個(gè)根管口到根尖融合為1個(gè)根尖孔；③附加型(3-2)，即3個(gè)根管口到根尖融合為2個(gè)根尖孔。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，附加型(3-2)發(fā)生率最高，Ⅷ型(3-3)發(fā)生率最低，但附加型(3-2)中MMC更傾向于與MBC或MLC融合，不同國家的學(xué)者研究結(jié)果不同，并無一致結(jié)論。

2.2 下頜第一磨牙遠(yuǎn)中3根管的分型 下頜第一磨牙遠(yuǎn)中3根管的分型因遠(yuǎn)中牙根數(shù)目的不同而變化，若遠(yuǎn)中只有一個(gè)牙根，則3根管的分型與近中一致，仍分為Ⅷ型(3-3)、附加型(3-1)及附加型(3-2)。若下頜第一磨牙遠(yuǎn)中分為頰舌2個(gè)根，則較大的遠(yuǎn)頰根中含2個(gè)根管，較小的遠(yuǎn)舌根中含1個(gè)根管。

3 下頜第一磨牙MMC及MDC的探查

3.1 輔助影像學(xué)檢查 當(dāng)術(shù)前X線片顯示非典型的牙齒形狀或不尋常的根管影像時(shí)，可以從不同角度拍攝多張X線片，或者進(jìn)行CBCT掃描。與X線片相比，CBCT可更準(zhǔn)確獲取根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影像信息。目前，CBCT已成為額外根管有價(jià)值的診斷及檢出工具。顯微CT (micro-computed tomography，Micro-CT)對(duì)根管系統(tǒng)中精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn)優(yōu)于CBCT，但因Micro-CT設(shè)備昂貴、操作費(fèi)時(shí)、技術(shù)敏感性高等原因在臨床上應(yīng)用較少。

3.2 臨床輔助探查器械與探查方法 牙科手術(shù)顯微鏡(dental operating microscope，DOM)和超聲工作尖也是探查根管重要的輔助工具。DOM具備良好的放大和照明功能，改善了髓腔及髓室底的可視性。在DOM的放大視野下，利用超聲工作尖可有控制地沿發(fā)育溝去除覆蓋在根管口冠方及附近的牙本質(zhì)突起或鈣化物并可切削形成溝槽，再使用顯微探針DG-16沿溝槽仔細(xì)探查，如遇卡住探針的可疑根管口，換用10號(hào)、8號(hào)或更小的C型先鋒銼探查，若能探入或有“黏針感”，提示可能存有額外根管。

下頜第一磨牙MMC及MDC常源于頰舌2根管間的峽區(qū)。在DOM下使用超聲工作尖加深頰舌2根管間的峽區(qū)能夠提高M(jìn)MC及MDC的發(fā)現(xiàn)率。為避免髓室底和根管穿孔，峽區(qū)加深的位置須遠(yuǎn)離根分叉區(qū)根管壁薄弱的地帶，加深的深度應(yīng)控制在2 mm內(nèi)。

另外，髓室底用1%亞甲藍(lán)染料染色、用次氯酸鈉行“香檳氣泡測(cè)試”，或活髓牙中觀察髓室底部出血點(diǎn)，死髓牙觀察髓室底部黑色點(diǎn)等也可作為臨床尋找細(xì)小根管口可使用的輔助方法。

4 下頜第一磨牙MMC及MDC的預(yù)備

Versiani等學(xué)者在2016年利用Micro-CT觀察和測(cè)量下頜第一磨牙MMC、MBC與MLC的直徑，發(fā)現(xiàn)MBC和MLC的直徑是MMC的2～3倍，且MMC至根分叉區(qū)的牙本質(zhì)厚度僅為0.80～2.20 mm。關(guān)于MDC直徑及管壁牙本質(zhì)厚度的研究未見報(bào)道，猜想其與MMC相似。因此，在對(duì)MMC和MDC機(jī)械預(yù)備時(shí)，在以盡量清創(chuàng)、適當(dāng)成形、最大保存基本原則的前提下，可選用小錐度(如04錐度)的根管預(yù)備器械且應(yīng)嚴(yán)格控制根管預(yù)備的終末工作寬度，避免因過度切削管壁牙本質(zhì)導(dǎo)致牙根的抗折性降低或側(cè)壁穿孔。

單純的根管機(jī)械預(yù)備并不能達(dá)到理想的清創(chuàng)效果，尤其是對(duì)于細(xì)小、復(fù)雜的根管，必須配合根管的化學(xué)預(yù)備和消毒。可用于根管化學(xué)沖洗的藥物有多種，如次氯酸鈉、氯己定、乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)等，其中次氯酸鈉溶液應(yīng)用最廣泛。目前推薦多種沖洗液聯(lián)合應(yīng)用的根管沖洗策略，以獲得效能增強(qiáng)或互補(bǔ)的效果。臨床上在每次更換根管機(jī)械預(yù)備器械時(shí)，頻繁、大量的使用次氯酸鈉溶液充分沖洗根管，并聯(lián)合17%EDTA溶液以清除根管壁玷污層，最后再使用次氯酸鈉溶液完成終末沖洗。為活化沖洗液，可配合超聲、激光、負(fù)壓吸引等輔助動(dòng)能措施，保證沖洗劑進(jìn)入根管深處。當(dāng)患牙腫痛癥狀明顯、黏膜存在竇道和/或根管內(nèi)有活動(dòng)性滲出液時(shí)，可增加診間根管封藥等程序，進(jìn)一步控制根管內(nèi)感染。

5 展望

隨著對(duì)下頜第一磨牙MMC和MDC研究的深入，臨床醫(yī)師在診療過程中會(huì)更加重視對(duì)MMC及MDC的探查，避免因遺漏根管導(dǎo)致根管治療的失敗。但MMC及MDC細(xì)小且較隱蔽，對(duì)其探查、預(yù)備及充填均較為困難，因此在操作過程中應(yīng)充分利用先進(jìn)的輔助設(shè)備及器械，同時(shí)增強(qiáng)自身的理論知識(shí)和操作水平，以獲得完善的MMC及MDC治療效果。

目前，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于下頜第一磨牙MMC的研究報(bào)道相對(duì)較多，而MDC大多為個(gè)案報(bào)道，缺乏系統(tǒng)的研究。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下頜第一磨牙MDC的流行病學(xué)、根管形態(tài)等研究，彌補(bǔ)這一研究領(lǐng)域的不足。