急性胰腺炎患者血脂代謝特點及對預后的影響

程婉瑩 郭慶濤 李明明

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種因胰酶異常激活而導致的消化系統疾病，極易引發臟器功能障礙或代謝紊亂，病死率較高。高脂血癥是引發AP的主要因素之一，當血漿中膽固醇(cholesterol，TC)或三酰甘油(triglyceride，TG)水平升高后，TG分解后產生的大量游離脂肪酸會引發胰腺自身細胞毒性作用，促進炎性遞質釋放并影響胰腺微循環，誘導AP的發生。有研究發現，患者血脂水平與該疾病的嚴重程度及并發癥發生情況相關；但也有學者持反對意見，認為血脂水平與AP的局部并發癥和最終臨床結局無關。為明確AP患者的血脂代謝特點及其對患者預后的影響，本研究回顧性分析了167例AP患者的臨床資料，以期為臨床AP的診療及預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年7月太和縣人民醫院收治的167例AP患者的臨床資料，根據患者病情嚴重程度(依據《中國急性胰腺炎診治指南》中嚴重程度分級標準)分為輕癥組(

n

=96)與重癥組(

n

=71)。其中，男性121例，女性46例，年齡22～75歲，平均(46.41±12.21)歲。

納入標準：①臨床檢查符合《中國急性胰腺炎診治指南》中有關AP的診斷及嚴重程度分級標準，且經影像及生化等檢查確診；②患者均為首次發生AP；③患者臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病患者；②存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③中途放棄治療或轉院患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集所有患者的一般臨床資料和生化檢查資料。包括：性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、病因(膽源性疾病、高脂血癥、血管疾病、其他)、飲酒史、基礎疾病(糖尿病、高血壓)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細胞計數(white blood cell，WBC)等。

1.2.2 血脂代謝水平測定 采集患者入院后次日清晨空腹肘靜脈血5 mL，低溫離心后(3 000 r/min，離心10 min)于-80℃下冷藏待測。采用酶學比色法檢測患者的血清TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein -cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein -cholesterol，LDL-C)和載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1 )和脂蛋白a水平。根據患者血清TG水平將患者分為正常組(

n

=76)和升高組(

n

=91)，TG<1.70 mmol/L為血清TG水平正常。將升高組患者進一步分為輕度升高組(TG為1.70～5.63 mmol/L)、中度升高組(TG為5.64～11.30 mmol/L)和重度升高組(TG>11.30 mmol/L)。

1.2.3 隨訪及預后 所有患者入院后均接受常規對癥治療，包括抗感染、維持電解質平衡、保護肝腎、抑制胰腺分泌、胃腸減壓和營養支持等。對患者進行隨訪，比較不同TG水平患者的住院時間、并發癥發生情況、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)和死亡率等。并發癥包括感染、胸腔積液、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。分析血脂代謝水平與疾病嚴重程度的相關性。

2 結果

2.1 不同嚴重程度AP患者一般臨床資料比較 重癥組患者BMI、酗酒史、糖尿病占比和WBC水平均高于輕癥組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。兩組患者性別、年齡、高血壓、SCr、CRP和PCT水平比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 不同嚴重程度AP患者一般臨床資料比較

2.2 不同嚴重程度AP患者血脂代謝水平比較 重癥組患者血清TG、ApoA1 水平高于輕癥組患者，差異有統計學意義(

P

<0.05)；兩組患者血清TC、HDL-C、LDL-C和脂蛋白a水平比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 不同嚴重程度AP患者血脂代謝指標比較

2.3 不同TG水平患者預后情況比較 升高組共有50例診斷為重癥AP，正常組共有21例診斷為重癥AP，重癥AP的發生率比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。隨訪結果顯示，升高組患者中死亡5例，其中，2例因持續呼吸衰竭死亡，3例因持續腎衰竭死亡，5例死亡患者均為重癥AP；正常組患者中死亡9例，其中5例因并發膿毒癥死亡，4例因持續性呼吸衰竭和腎衰竭死亡，9例死亡患者均為重癥AP，兩組患者的死亡率比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。升高組患者SOFA評分高于對照組，胸腔積液和SIRS發生率高于對照組，差異有統計學意義(

P

均<0.05)；兩組患者住院時間、感染、AKI和MODS發生率比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表3。

表3 TG正常與否患者間相關情況比較

正常組患者中，不同嚴重程度患者的感染、胸腔積液、AKI、SIRS和MODS發生率比較差異無統計學意義(

P

>0.05)；升高組中，重癥AP患者的感染、AKI發生率高于輕癥AP(

P

<0.05)，其他并發癥發生率差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 TG正常與否患者間相關情況比較[例(%)]

2.4 升高組不同TG水平患者預后情況比較 升高組患者中，輕度升高51例，中度升高28例，重度升高12例。重度升高患者發展為重癥AP、并發SIRS的風險高于輕度升高組和中度升高組(

P

<0.05)；3組患者的住院時間、SOFA評分、感染、胸腔積液、AKI和MODS等并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表5。

表5 升高組不同TG水平患者相關情況比較

3 討論

根據器官衰竭程度、胰腺局部并發癥和各類預后評分表，臨床將AP分為輕癥和重癥兩類。其中，輕癥AP以胰腺水腫為特征，患者預后良好；重癥AP多合并出血、感染、全身炎癥等并發癥，病情進展急驟，病死率更高。因此，早期診斷AP并對其嚴重程度進行評估，是提高臨床治療效果、改善患者預后的關鍵。近年來，有關AP病情嚴重程度及預后評估的指標日趨多樣化，但有關血脂水平與AP病情嚴重程度的相關性仍存在爭議。趙志伶等認為，血脂水平可反映高脂血癥性AP的嚴重程度，是判斷患者預后的良好指標；鄭丹等則認為血清TG水平升高與AP的嚴重程度無明顯相關性。

本研究回顧性分析167例AP患者的臨床資料，研究結果顯示，重癥組患者的BMI、酗酒史、糖尿病占比和WBC水平均高于輕癥組患者。肥胖是影響AP病情的重要因素，肥胖患者腹腔堆積大量脂肪，給胰腺的皂化反應提供了條件，胰腺壞死、出血的概率增大；同時，肥胖患者多合并脂質代謝紊亂、糖尿病等疾病，極易誘發感染，使AP病情加重。酗酒患者因機體代謝紊亂，高血壓、高血脂、膽石癥等疾病的發病率較普通患者更高，而這些疾病的發生與AP關系密切。WBC是反映機體免疫功能的重要指標，重癥AP患者多合并感染、器官功能衰竭等全身系統并發癥，機體免疫失調，故臨床生化檢查顯示WBC水平較輕癥AP患者更高。

既往研究表明，AP患者在疾病早期存在血脂代謝異常，約有38%的患者會出現血脂水平升高。本研究也發現重癥組患者血清TG、ApoA1 水平明顯高于輕癥組患者，提示重癥AP患者多存在TG水平異常升高的現象。分析原因可能有：①TG水平升高后，水解產生的大量游離脂肪酸激活胰酶，引起胰腺組織的自身消化，加重胰腺損傷；②高TG水平會損害血管內皮細胞，可促進炎癥遞質的釋放，使胰腺微血管收縮，促進胰腺局部炎性反應；③AP發生后會引起機體應激反應，使基礎脂代謝紊亂，從而影響血清中ApoA1和TG水平；④TG可加重胰腺缺血缺氧，胰周組織壞死后釋放的不飽和游離脂肪酸會加重病情，出現SIRS，使患者進展為重癥AP。盡管血清ApoA1 水平與HDL-C等的水平呈正相關，但二者在血脂中并不一定成比例變化，這可能是本研究兩組患者血清TC、HDL-C、LDL-C和脂蛋白a水平無明顯差異的原因。

進一步分析不同TG水平患者的預后情況可知，升高組患者的SOFA評分高于對照組，發展為重癥AP、胸腔積液和SIRS發生率均高于對照組，且TG水平重度升高患者發展為重癥AP、并發SIRS的風險明顯高于輕度升高組和中度升高組，提示TG水平升高可能會影響患者預后，進展為重癥AP、發生相關并發癥的風險更大。由于患者存在明顯血脂代謝異常，其血液處于高凝狀態，游離脂肪酸對胰腺血管內皮和間質的損傷較重，患者更易進展為重癥AP，發生SIRS的風險也更大。因此，臨床及時采取降脂治療，對改善胰腺損傷程度具有重要意義。

綜上所述，血清TG和ApoA1 水平與AP病情嚴重程度有關，TG水平越高，患者發生SIRS風險越大，預后越差。