延續護理模式在肺癌術后患者中的應用

劉昱昕，高小華，黃 艷

(井岡山大學附屬醫院a.護理部; b.胸外科,江西 吉安 343000)

肺癌是我國發病率最高的惡性腫瘤[1]。外科手術是肺癌治療首選手段，患者術后面臨手術創傷、長期治療，心理負擔等諸多健康問題，多數肺癌術后患者的治療間歇期在家中，是否獲得規范、持續的衛生保健服務關系到患者生存質量水平[2]。全國護理十三五發展規劃要求醫療機構拓展護理服務領域，為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務[3]。有研究[4]發現，肺癌患者隨訪意愿強烈，需開展多渠道隨訪服務以滿足患者對隨訪方式、時段以及內容的需求。傳統的延續護理模式已不能滿足癌癥支持性護理高需求。本課題組以循證研究為依據，構建基于奧馬哈系統的肺癌術后患者多學科延續護理模式，并采用臨床隨機對照試驗法評價其應用價值，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2020年4月在某三甲醫院實施手術的肺癌患者100例。納入標準：1)經臨床和病理學診斷為肺癌的患者；2)已實施手術治療者；3)年齡≥18周歲；4)意識清楚，無失語及嚴重智力障礙，能夠讀寫且知情同意者；5)無其他嚴重疾病者(如腦血管意外、心肌梗死、急慢性心衰等)。排除標準：1)研究期間死亡病例；2)患者及家屬不同意此項研究者；3)伴有其他嚴重軀體疾病及精神疾病者；4)非原發性肺癌或有肝脾等遠處轉移者。采用隨機數字表法，將納入患者分為對照組和觀察組，每組各50例。

1.2 方法

1.2.1 護理干預

對照組釆用常規的出院健康宣教和隨訪，出院前1 d進行出院健康宣教，出院后1、3、6個月進行電話或門診隨訪。

觀察組實施基于奧馬哈系統的肺癌術后患者延續護理方案。

1)組建隨訪團隊。隨訪團隊由1名碩士和2名相關科室本科護士組成。會診團隊下設4個小組，分別是疼痛管理小組，由1名疼痛科醫生和1名疼痛科護士組成；呼吸康復管理小組，由2名胸外專科護士組成；心理小組，由1名腫瘤專科護士和1名安寧療護專科護士組成；營養管理小組，由1名營養師、1名臨床藥師和1名護士組成；傷口小組，由院內傷口造口專科護士組成；靜療小組，由院內靜療專科護士組成。明確小組成員分工，隨訪護理團隊負責建立隨訪檔案，完成患者延續護理問題評估及干預。會診團隊負責給予肺癌患者相關臨床問題處理的技術支持。各團隊在實施前均進行了奧馬哈系統知識及延續護理實施流程的培訓。

2)延續護理方案實施。1)評估。建立患者隨訪檔案后，隨訪護理團隊成員在患者出院前3 d,運用課題組前期制作的肺癌術后患者綜合性延續護理評估表從環境、社會心理、生理和健康相關行為4個方面領域評估患者存在的、潛在的和健康促進問題。其中環境領域以評估經濟收入對疾病影響情況為主；社會心理領域采用心理痛苦管理篩查表(DMSM)[5]評估患者心理狀態；生理領域從口腔衛生、疼痛、神經/肌肉、呼吸、排泄、感染6個方面評估，其中疼痛采用簡明疼痛評估量表[6]、呼吸功能采用呼吸困難評估表[7]；健康相關行為領域從營養、睡眠、身體活動、自我照顧、健康督導方面評估，其中營養狀況采用營養風險篩查表(NRS-2002)[8]、身體活動狀況采用癌因疲乏量表(BFI)[9]。2)制定計劃。隨訪團隊根據評估問題制定個體化護理干預措施并給予指導，涉及專科性或疑難類問題，邀請會診團隊給出指導意見。如患者營養問題由營養管理小組制定飲食計劃，呼吸康復問題由呼吸康復小組制定呼吸康復鍛煉計劃等。出院當天提供患者疼痛、呼吸康復、營養、心理護理等各類圖文并茂和視頻的健康宣教二維碼。3)隨訪。在出院后1、3、6個月3個時間節點，通過電話隨訪或門診訪視的方法，再次評估患者的護理問題,動態調整干預措施并及時記錄和分析。

1.2.2 評價方法

在出院前、出院后1、3、6個月時，使用肺癌術后患者延續護理效果調查問卷進行調查。該問卷包括以下四部分：1)自制的患者基本資料調查表(年齡、性別、職業、文化程度、經濟收入、手術情況等)。2)肺癌生存質量量表(EORTCQLQ-C43)[10]。該表專為肺癌患者設計,評分的核心量表是共性模塊,包括了5個功能量表:軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能;3個癥狀子量表:乏力、疼痛和惡心嘔吐，6個單項測量項目和1個整體生存質量評估項目。肺癌特異性模塊是對核心模塊的補充,包括了13個肺癌相關的癥狀及治療引起的不良反應。功能領域得分和總體健康領域得分越高，生存質量水平越高；癥狀領域得分越高代表癥狀或問題越多，生存質量水平越低。本研究將癥狀子量表和單項測量項目歸入共性癥狀量表。3)自我護理能力采用自我護理能力測定量表(ESCA)中文版[11]進行評估。該量表信度為0.93，效度為0.98。包括43個條目，分為4個維度，即自我護理技能、自我責任感、自我概念和健康知識水平。得分越高，自我護理能力越強。4)患者滿意度：本延續性模式是跨住院護理和出院護理的延續性、綜合性干預，因此自制了包括住院期間護理滿意度和出院期間護理滿意度2個項目的評分，采用Likert評分法，非常滿意=5分，滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分。得分越高表明患者對護理服務的滿意度越高。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，分別采用t檢驗或卡方檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共對100例入院的肺癌患者進行評估，完成整個隨訪流程的共83例。失訪率<20%為有效研究。觀察組41例，失訪9例，隨訪率為82%。對照組42例，失訪8例，隨訪率為81%。2組性別、年齡、文化程度、職業、月收入、付費方式等比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

2.2 生存質量得分

出院前和出院后1個月2組生存質量各維度及總體健康得分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后3個月觀察組角色、情緒功能維度和總體健康得分高于對照組，特異癥狀維度得分低于對照組(P<0.05)；出院后6個月觀察組角色、情緒功能維度和總體健康得分高于對照組，共性癥狀、特異癥狀維度得分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組生存質量得分比較 分

2.3 自我護理能力得分

出院前，2組自我護理能力各維度及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1個月，2組自我責任感差異無統計學意義(P>0.05)，其余各維度及總分差異有統計學意義(P<0.05)；出院后3、6個月，觀察組自我護理能力各維度及總分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2(續) 分

表3 2組自我護理能力得分比較 分

2.4 延續護理滿意度

觀察組非常滿意20例，滿意15例，一般5例，不滿意1例；對照組非常滿意3例，滿意12例，一般17例，不滿意8例，非常不滿意2例。觀察組滿意度評分為(4.31±0.79)分，高于對照組的(3.14±0.98)分(t=6.016，P<0.001)。

3 討論

3.1 肺癌術后患者實施延續護理模式的有效性

3.1.1 改善肺癌術后患者生存質量

SZELIGA等[12]研究發現，疼痛、身體功能、呼吸急促、睡眠障礙等癥狀是引起肺癌術后患者生活質量降低的相關因素。本研究結果顯示，采用延續護理模式的觀察組患者出院后3、6個月的生存質量優于采用常規隨訪的對照組(P<0.05)，與沈蘭[13]研究結果相近。分析其原因主要為：課題組前期以奧馬哈系統[14]為理論框架，以循證研究為依據構建包括問題評估、干預和效果評價3個系統的延續護理模式，確定經濟社會支持、心理、口腔衛生、疼痛、神經/肌肉、呼吸功能、消化功能、排泄、感染、營養、睡眠、身體活動、自我照顧和健康督導14個方面問題為影響患者健康的主要因素；通過多學科團隊合作采取健康教育、個案管理和監測等有針對性的干預方式，給予患者生理、社會心理、環境、健康促進等醫護支持以提升患者疾病應對能力。但在追蹤研究中發現，患者軀體、認知、社會功能未得到改善，可能與研究人群平均年齡在60歲上，患者功能器官處于生理性衰退狀態，加之手術創傷導致患者軀體、認知功能發生不可逆性降低有關。且長期治療使患者往返于醫院導致日常活動受限，患者社會功能依賴于患者高家庭支持，階段性延續護理服務效果有限。

3.1.2 提升肺癌術后患者自理能力

本研究結果顯示，觀察組患者ESCA總分及各維度得分均分均高于對照組(P<0.05)。與陳春梅等[15]研究結果相同。提示實施基于奧馬哈系統的延續護理模式可提升肺癌術后患者自我護理能力以應對疾病治療過程中產生的各種健康問題。建立多學科隨訪團隊是保障延續護理工作推進的基本保障，隨訪護理團隊與疼痛、呼吸康復、營養、心理小組、靜療等會診團隊密切配合，充分利用了各小組對護理問題處理的專業性，形成了綜合性護理干預措施，對患者自護能力的提升起到了持續促進作用。研究中發現，患者自我護理技能和健康知識掌握較好，分析原因，與課題組摒棄傳統的不易保存、讀取疲勞的紙質版健康宣教，采用患者更易接受健康宣教二維碼有關。有研究[16]發現，健康宣教二維碼可使患者及家屬方便快捷獲取健康知識，提升其對疾病的認知和自護知識的掌握，利于改善患者病情，提高滿意度。課題組根據肺癌術后患者護理對策制作相應的視頻或圖文的健康宣教內容，可供患者居家自我護理過程中隨時學習、項固掌握。隨訪過程中，課題組采用肺癌術后患者綜合性延續護理評估表效果評價部分從患者認知(K)、行為(B)、癥狀(S)三方面追蹤患者護理問題解決情況，并及時更新護理干預措施，定期協助患者及家屬提升自我管理能力，使患者自我護理責任感和自我概念提升。

3.1.3 提升肺癌術后患者延續護理滿意度

國家衛生健康委在《關于促進護理服務業改革與發展指導意見》中提出，鼓勵有條件的醫療機構對具有較高再入院率或醫療護理有較高需求的出院患者提供延續性護理服務[17]。GIULIANI等[18]研究發現，每10例肺癌患者中有8例(78%)的癥狀管理、健康信息、飲食、日常生活及心理咨詢等支持性護理和信息需求未得到滿足，需要進一步開發資源以滿足以上需求。本研究結果顯示，實施基于奧馬哈延續護理模式的觀察組的滿意度高于實施常規隨訪的對照組(P<0.05)。常規的隨訪未根據患者的個性化特點進行相應指導，僅在出院時向患者宣教出院注意事項，出院后由隨訪護理人員詢問患者近期狀況，提供簡單的護理建議并提醒門診隨訪時間。奧馬哈系統是經北美護理協會認可的一種標準化護理語言體系，可為癌癥患者提供綜合護理[19-20]。國內外多項延續護理研究[21-23]發現，多學科支持性延續護理模式可發揮專科優勢、整合醫療資源，改善患者生存質量。本研究基于奧馬哈系統實施多學科延續護理模式，具有系統性、全面性和個體化的特點。多學科隨訪團隊從生理、環境、社會心理、健康行為領域全方位、多角度評估肺癌術后患者潛在、現存、健康促進方面的護理問題，有針對性的制訂干預措施，并階段性動態評估干預效果，滿足了肺癌術后患者多樣化需求，提高了患者滿意度。

3.2 本研究的局限性

本研究應用的基于奧馬哈系統的肺癌術后多學科延續護理模式具有科學性、專科性和實用性，可改善患者生存質量、自護能力和提升患者滿意度，體現了“以病人為中心”的整體護理，值得進一步推廣和實踐。但由于時間、人力限制，本研究只對半年以內的肺癌術后患者進行小樣本量追蹤調查，對于患者遠期的護理效果無法進一步評價。而且，全部樣本量集中在一家三甲醫院，患者年齡集中在60歲以上，未進行多中心研究，不能排除樣本偏倚的可能。本研究隨訪團隊集中在醫院醫務人員，如何對接社區衛生服務資源有待發掘。下一步，研究小組擬搭建互聯網+癌癥患者延續平臺，通過開發醫院-社區-家庭三方資源，擴大樣本量和增加隨訪時間，進一步探索長效肺癌術后延續護理模式的研究。