多感覺刺激聯(lián)合鏡像療法在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用研究

全 爽，邵秀芹，陳 盼，簡小霞，米同舟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

腦卒中后吞咽障礙是由于吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)調(diào)控協(xié)調(diào)失衡導(dǎo)致的吞咽功能受損，食物不能安全有效地運(yùn)送到胃內(nèi)的過程[1]。急性腦卒中有28%～67%患者發(fā)生吞咽障礙，他們面臨著長期的吞咽問題，導(dǎo)致誤吸危險(xiǎn)性增加，可引起營養(yǎng)不良、感染、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)[2-3]。有研究表明目前國內(nèi)外吞咽障礙治療方法包括腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、胃造瘺術(shù)、傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練、物理治療及針灸等[4-5]，作為替代療法，其風(fēng)險(xiǎn)程度高、舒適性低，導(dǎo)致患者依從性差，對降低誤吸性肺炎發(fā)病率、延長生存時(shí)間影響甚微[6]。如何更有效地改善吞咽功能、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對于腦卒中患者的康復(fù)至關(guān)重要。本研究通過豐富環(huán)境下多感覺刺激相關(guān)肌群，給予腦皮質(zhì)和腦干警戒性的感知刺激，提高患者進(jìn)食吞咽的注意力，并通過鏡像療法，喚起患者主動(dòng)參與，促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)頭顱CT或MRI確診腦卒中，生命體征穩(wěn)定；2)合并吞咽障礙且無真性延髓麻痹；3)無明顯視力及聽力障礙，年齡<75歲；4)患者及家屬知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)體溫升高伴有肺部感染癥狀；2)并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能不全、呼吸功能衰竭、心力衰竭等重要臟器衰竭；3)認(rèn)知障礙和失語癥患者；4)其他肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，口腔及咽喉病變；5)其他引起吞咽功能障礙的疾病。

選取2019年1月至2020年4月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院接受吞咽康復(fù)治療的腦卒中患者58例，男43例，女15例，年齡(52.69±12.27)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組28例和試驗(yàn)組30例，2組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)吞咽障礙康復(fù)治療護(hù)理。1)口腔護(hù)理：早中晚各1次。2)鼻飼及營養(yǎng)管理：制定自我營養(yǎng)管理每餐食譜，保證水及熱卡的攝入。3)誤吸的預(yù)防：按先易后難的原則選擇，根據(jù)安全性和有效性判斷有無進(jìn)食風(fēng)險(xiǎn)[1]，進(jìn)食時(shí)體位根據(jù)病情設(shè)置取坐位或半臥位，指導(dǎo)氣道保護(hù)和代償性吞咽方法，觀察進(jìn)食過程嗆咳及進(jìn)食后聲音變化、血氧飽和度，每日監(jiān)測體溫3次。4)呼吸訓(xùn)練：每天2次呼吸肌訓(xùn)練，促進(jìn)呼吸肌群力量及協(xié)調(diào)性的提高。5)直接攝食訓(xùn)練：根據(jù)V-VST結(jié)果選擇密度均一、適當(dāng)黏性且不易殘留的食物、指導(dǎo)代償性訓(xùn)練。

試驗(yàn)組在常規(guī)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理上聯(lián)合多感覺刺激和鏡像療法，每日3次，每次30 min，干預(yù)4周。

1.2.1 鏡像療法

1)面部肌肉訓(xùn)練。面前放置一面鏡子，對鏡練習(xí)面肌操[7]，內(nèi)容包括抬眉皺眉閉眼訓(xùn)練、聳鼻訓(xùn)練、微笑示齒(齜牙)訓(xùn)練、撅嘴、鼓腮；由上自下按摩或輕拍額肌、眼輪匝肌、提上唇肌及顴肌、口輪匝肌、下頜肌群等。對鏡糾正異常動(dòng)作，幫助肌肉放松，強(qiáng)化肌群的靈活性、協(xié)調(diào)性、力量度。在干預(yù)過程中避免過度用力，以不引起疼痛的舒適度為準(zhǔn)。

2)攝食前訓(xùn)練。利用視頻、圖片、食物等豐富環(huán)境，聯(lián)合視覺反饋，模擬進(jìn)食環(huán)境，誘發(fā)吞咽啟動(dòng)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。先向患者解釋鏡像療法原理及功效，每餐前開始播放視頻，在安靜環(huán)境下播放錄制視頻給患者觀看，視頻內(nèi)容為：吞咽正常者正在進(jìn)食，桌面擺放種類豐富的水果和美食，近距離拍攝正常咀嚼吞咽過程，包括了解食物，準(zhǔn)備攝入，張口進(jìn)食，口腔期咀嚼、頰肌舌收縮后推食物，咽部期反射性運(yùn)動(dòng)的特寫；放大吃水果清脆的喀嚓聲，喝水的“咕咚”聲，咀嚼食物和吞咽咽下聲音，給予咽喉部上抬前移，吞咽過程中頸部肌肉的細(xì)微運(yùn)動(dòng)及咽喉部下降的特寫[8]。慢速一遍，常規(guī)速度一遍，休息1～2 min后患者開始進(jìn)餐。

3)對鏡模擬吞咽進(jìn)食訓(xùn)練。囑患者觀察咀嚼動(dòng)作，做空吞咽練習(xí)。按患者喜好及病情需要準(zhǔn)備食物，在進(jìn)餐過程對鏡自我糾錯(cuò)動(dòng)作變形，注意回想視頻動(dòng)作并模仿。

1.2.2 口腔多感覺刺激技術(shù)

1)振動(dòng)和溫度覺訓(xùn)練。采用課題組前期成果創(chuàng)新應(yīng)用“紗布電動(dòng)牙刷冷熱口腔刷洗技術(shù)”[9]，清潔口腔的同時(shí)提供振動(dòng)和溫度覺刺激，促進(jìn)口腔感覺恢復(fù)。牙刷裹緊紗布并打開振動(dòng)，用冰水擦拭口腔。刷洗后，溫水含漱或注射器沖洗口腔，并用吸管吸出，重復(fù)3次。

2)治療性撫觸。指導(dǎo)頭頸肩部姿勢控制訓(xùn)練方法，維持良好進(jìn)食姿勢。按摩輕拍患者口面部周圍肌群、臉頰肌群、下頜肌群，拿捏頸肩部肌肉，緩解與吞咽活動(dòng)有關(guān)的肌肉緊張度，保障吞咽過程順利。

3)味覺訓(xùn)練。用棉簽蘸取酸甜苦辣不同味道的食物放置于舌部相應(yīng)味蕾敏感區(qū)域，尋找敏感點(diǎn)，增強(qiáng)口腔敏感度，興奮吞咽皮質(zhì)，改善吞咽功能。

4)觸覺及運(yùn)動(dòng)覺訓(xùn)練。舌和唇的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(或吸舌器)，實(shí)現(xiàn)口輪匝肌、咀嚼肌、舌頭靈活度及力量的抗阻訓(xùn)練。

5)氣脈沖刺激口咽部：使用帶有氣脈沖發(fā)生器的經(jīng)口至食管營養(yǎng)管，觸發(fā)吞咽反射的同時(shí)，提高管飼時(shí)置管成功率。

1.3 觀察指標(biāo)

1)間接評估口腔情況：包括流涎，唾液、食物殘留，聲嘶，閉唇對稱，伸舌居中情況。

2)評估誤吸風(fēng)險(xiǎn)：根據(jù)SSA評分結(jié)果初步判斷患者的吞咽功能，并按照吞咽功能的不同等級對患者進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級的劃分。誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級18分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級19～25分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級26～31分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級32～46分。分值越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級越高，患者發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性更大。

3)觀察反復(fù)唾液吞咽次數(shù)：采用反復(fù)唾液試驗(yàn)(RSST，才藤榮一1996年提出,主要評定隨意性吞咽反射的引發(fā)功能)。患者取坐位并觀察在30 s內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和幅度。

4)評價(jià)吞咽功能療效：采用才藤吞咽障礙7級評價(jià)法[10]，評價(jià)患者在干預(yù)前及4周后的吞咽功能情況。痊愈，吞咽功能提高到Ⅶ級，攝食咽下沒有困難；顯效，吞咽功能提高Ⅲ—Ⅴ級，但未到Ⅶ級；有效，吞咽功能提高Ⅰ—Ⅱ級，但未到Ⅶ級；無效，吞咽功能無變化。總有效=痊愈+顯效+有效。

5)評價(jià)口腔衛(wèi)生狀況：采用改良版Beck口腔評分表，口腔功能完好5分；輕度受損6～10分，中度受損11～15分，重度受損16～20分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 間接評估口腔情況

干預(yù)前2組流涎，唾液、食物殘留，聲嘶，閉唇對稱，伸舌居中情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組除伸舌居中外其余各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者間接評估口腔情況比較 n(%)

2.2 誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級

治療前2組患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級改善明顯優(yōu)于對照組(χ2=9.158，P=0.021)。見表3。

表3 2組患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級比較 n(%)

2.3 反復(fù)唾液吞咽次數(shù)

治療前2組患者的反復(fù)唾液吞咽次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，2組患者反復(fù)唾液吞咽次數(shù)均較治療前改善(P<0.01)，且試驗(yàn)組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)結(jié)果比較 次

2.4 吞咽功能療效

試驗(yàn)組總有效率為86.67%，高于對照組的64.30%(P<0.05)。見表5。

表5 2組吞咽功能療效比較 例

2.5 口腔衛(wèi)生狀況

2組改良beck口腔評分，干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組口腔衛(wèi)生狀況比較 n(%)

3 討論

吞咽是一種復(fù)雜而基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉活動(dòng)，自主吞咽過程由感覺輸入、運(yùn)動(dòng)規(guī)劃、運(yùn)動(dòng)執(zhí)行和本體感受反饋等構(gòu)成[11]。腦卒中患者吞咽困難常發(fā)生于口腔期和咽喉期，并伴有吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低[12]。本研究在常規(guī)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理上聯(lián)合多感覺刺激和鏡像療法應(yīng)用于吞咽康復(fù)中的護(hù)理干預(yù)(試驗(yàn)組)，在治療4周后試驗(yàn)組間接評估口腔情況及采用改良版Beck口腔評分表評價(jià)的口腔衛(wèi)生狀況均優(yōu)于對照組。表明試驗(yàn)組方法可有效改善口腔健康狀況。口腔內(nèi)感覺復(fù)雜，溫度覺、味覺和表面感覺相互作用，與人類攝食密不可分。早期介入多感覺刺激技術(shù)對患者口腔肌群進(jìn)行刺激，可有效地促進(jìn)舌肌、頰肌、咀嚼肌及咽喉部肌群的訓(xùn)練[9]；而電動(dòng)牙刷的振動(dòng)，通過多層頻率強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)輸出，可有效去除污垢牙斑菌，刺激口腔顏面運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究以多角度，全方位護(hù)理方法進(jìn)行口腔多感覺刺激吞咽訓(xùn)練，著重在特定區(qū)域進(jìn)行多重刺激，從而快速誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)或引起運(yùn)動(dòng)興奮，并通過反復(fù)的物理刺激誘導(dǎo)出新的傳導(dǎo)通路[13]。

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，是“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”的基礎(chǔ)[14]，多運(yùn)用于腦卒中后肢體康復(fù)[15]，在提高運(yùn)動(dòng)功能方面療效較好[16-17]。HEYES等[18-21]提出該機(jī)制在神經(jīng)生理學(xué)中起運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)、想象、動(dòng)作理解、模仿等重要的作用，本研究結(jié)果也證實(shí)這一觀點(diǎn)。鏡像療法增加傳入神經(jīng)通路刺激源，最大限度恢復(fù)腦組織損傷導(dǎo)致的異常模式，促進(jìn)正常吞咽反射弧的重建與活化。USHIODA等[22]研究發(fā)現(xiàn)，吞咽相關(guān)視覺或聽覺刺激可促進(jìn)與吞咽相關(guān)鏡像神經(jīng)元啟動(dòng)；周立富[23]通過功能磁共振發(fā)現(xiàn)，吞咽相關(guān)的視聽覺等刺激能激活輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、初級運(yùn)動(dòng)區(qū)以及扣帶回等大腦皮質(zhì)區(qū)域。播放吞咽視頻、開展面部肌肉訓(xùn)練及提倡吞咽障礙患者和家屬共同進(jìn)餐等措施給予吞咽障礙患者一視聽覺聯(lián)合感官刺激，其潛伏期和峰值強(qiáng)度比單獨(dú)的聽覺或視覺刺激更接近于實(shí)際吞咽。

本研究治療后試驗(yàn)組患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級和反復(fù)唾液吞咽次數(shù)改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，試驗(yàn)組吞咽功能總有效率為86.67%，高于對照組的64.30%(P<0.05)，說明多感覺刺激技術(shù)加鏡像療法能夠有效提高吞咽的安全性和有效性。開展康復(fù)治療聯(lián)合嗅覺、味覺、振動(dòng)覺、溫度覺、觸覺等刺激及鏡像療法訓(xùn)練等方法，諸多干預(yù)方式作用機(jī)制的相互促進(jìn)，為患者創(chuàng)造緊湊、快速、豐富的訓(xùn)練環(huán)境，促進(jìn)了口腔器官感知的正常化。提高對吞咽的注意力，提升吞咽肌群協(xié)調(diào)性與靈活性，臨床效果明顯優(yōu)于單一的干預(yù)方式且節(jié)約了患者治療時(shí)間。其作用機(jī)制可能是：腦卒中造成大腦皮質(zhì)功能喪失，損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生一系列適應(yīng)重組的過程，這個(gè)過程需要反復(fù)多元化的刺激和重建[24]。通過激活吞咽相關(guān)的鏡像神經(jīng)元，多次治療的重復(fù)刺激訓(xùn)練產(chǎn)生累計(jì)效應(yīng)，由量變到質(zhì)變促進(jìn)吞咽相關(guān)皮層如運(yùn)動(dòng)前區(qū)、初級運(yùn)動(dòng)區(qū)等區(qū)域發(fā)生可塑性改變，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的肌力，提高相應(yīng)皮層血流量，興奮傳導(dǎo)通路神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元軸突再生，建立新的突出聯(lián)系，重塑神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)，恢復(fù)患者吞咽功能[25]。

多感官刺激聯(lián)合鏡像療法作為一種護(hù)理措施為患者提供了一種無壓力、輕松的環(huán)境，在臨床實(shí)踐中具有較大優(yōu)勢。本方法操作簡單，可由護(hù)士或患者家屬自行操作，引導(dǎo)患者積極參與自我營養(yǎng)及康復(fù)訓(xùn)練管理，預(yù)防營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。