以手術績點為基礎的外科內部績效核算方法探討

王苑

西南醫科大學附屬醫院質量控制部，四川瀘州 646000

新時期我國公立醫院薪酬改革要求，以工作量和醫療服務質量為基礎，充分反映醫師的勞動、技術和風險等因素，而且還要體現醫院的公益性，推動醫院持續發展[1]。國際經驗表明，以資源消耗為基礎的相對價值比率(RBRVS) 績效考核模式能很好地作為解決醫師薪酬支付的工具[2]，基本原理是通過比較醫療服務項目中投入的各類資源成本，為每個項目建立對應的系數，系數的值稱為相對價值單位，又稱“點數”。結合服務量和服務成本的總預算，計算出相對價值單位的貨幣換算系數，即確定各點的價格。 根據貨幣折算系數與各服務點數的乘積，計算出相應的醫生服務費[3]。

在疾病診斷相關分類（DRGs）醫保改革制度即將到來的時刻，醫院該如何設計出適應DRGs 支付改革的醫院績效模式。目前在我國公立醫院內部績效管理中呼聲最高的也是RBRVS[4]，作為運用了多年收支結余分配模式的公立醫院，一步改革到位是不太現實的，需要研究本土化的方式來過渡[5]。

部分醫院也嘗試采用該方法對醫務人員的獎金分配方案進行評價，并取得了良好的效果[6]。 該院在RBRVS的基礎上結合大型綜合性公立醫院的具體實踐和體會對績效分配中遇到的問題進行探討，形成本土化的過渡方法。

1 公立醫院績效考核現狀

在我國公立醫院長期自負盈虧的背景下，致使以收入減支出乘以固定比例的院科兩級式績效考核模式在我國盛行[7]。公立醫院一般采用院科二級核算，醫院核算到科室，科室核算到個人[8]。

①醫院層面絕大多數公立醫院采用的績效核算模式是收支結余分配模式：各科績效工資＝（總收入-總支出）×分配比率±質控考核獎懲額[9]。 該方法直觀簡單、操作比較容易。從半成本到全成本的過渡，只需要在支出類核算的時候，納入范圍的不同來改進。 其中科室總收入包括各科室發生的門診及住院收入、ICU 或手術室雙向收入、跨科收入等；由于已經實行全成本核算，科室總支出包括人員經費、物資、設備及房屋折舊、水電等；在分配比率上，不同科室比率不同，有政策的傾斜和人為的調控；質控考核獎懲額通常是一些質控指標的考核（平均住院日、藥占比、醫保規范、三醫監管等）。

②科室層面一般采用職稱、學歷等確定不同的系數進行內部分配[2]，如正高1.4，副高1.3，中級職稱1.2，初級職稱1.0，其他0.9；學歷按博士、碩士、本科等；未體現手術項目的難易程度和醫務人員的勞動價值。

這種考核方式反映不出醫師的勞動投入、技術投入和操作風險等因素，導致醫務人員收入長期偏低，積極性不斷下降，這也一定程度上影響了醫院的公益性和醫院的持續發展[10]。 我國為改革這種不合理的激勵模式，也出臺了許多相關政策，部分醫院開始采用以工作量為核心的績效薪酬分配模式，其中以RBRVS 為基礎的工作量考核模式受到了廣泛的支持[11]。 這種模式依據不同崗位不同性質的醫務人員的工作量為基礎進行考評，既體現了醫務人員的勞動價值，又符合我國的新醫改政策[12]。

2 外科內部績效核算的現狀和問題

外科績效在現核算模式下，根據收支情況、手術費、獎懲項目等，經考核后核算到科室，科室又根據自己的情況，按照工作量、職稱、學歷等核算到個人。 這是偏向于工作年限、專業技術職稱的一種核算方法，比較粗放，沒有體現醫生的工作能力，他們實現的勞動價值和崗位責任沒有得到充分體現。 沒有激發外科醫生們的積極性。雖然管理層要求每個科室都要成立一個經濟管理小組，但是科室層面的績效分配方案各式各樣，有些不免太過于簡單了，直接按照均分，或者按照職稱對應的比例來分配，沒有把考核細化到各個項目，也沒有根據科室的特點進行個性化設置。 只考慮工作量，只強調經濟效益，忽視醫療風險的存在，是很危險的因素。 另外，雖然設置有教學、醫療、行風等考核指標，但是容易流于形式，沒有完善的獎懲機制，不想得罪人的態度，這就影響了員工對績效管理的滿意度。

目前這種績效核算模式總的說來， 不夠精細化，不能科學地體現手術醫生的勞務價值。沒有考慮到手術風險級別這個層面。而且有些科室慣于采取大鍋飯的分配方式。

3 手術績效模式的方法和特點

采用以手術績點為基礎的外科績效核算方法，根據不同的手術風險，不同的手術類別，會有不同的績點，在參考國外現有的績點數的基礎上，根據我國的實際情況再做一些調整，這樣就更能科學地體現手術醫生的勞務價值。在設計外科績效模式時，應該重點考慮醫療質量，根據科室的個性特點，醫院的發展戰略，制定出可衡量的、能夠達到的科學的考核指標。 參考了大量國內外的文獻，發現在公立醫院績效考評的探討上，多數是績效指標的考評，考核的內容一般是醫院和科室二級的運營管理和科主任管理協議，對科室內部的個人績效考核不夠重視。要想提高員工積極性，改善醫療質量，提高患者滿意度，就需要不斷改進我們的績效考核方法。 比如對外科內部績效的分配上，如果只是考慮職稱、工作年限、學歷來進行分配，就沒有體現出醫生的工作能力，像婦科手術中，子宮切除術和宮頸錐切除術的難易程度是不同的，如果我們引入手術績點的概念會發現，子宮切除術的手術績點是8，而宮頸錐切除術的手術績點是2，按照手術績點進行分配科室內手術醫生的績效，更能體現醫生的價值。

4 方法和材料

構建績效系統，該系統與現有的HIS 系統連接，從HIS 系統取績效核算所需的數據，然后核算出各科室的獎金，每個外科的獎金總量再通過手術績點核算到各手術醫生。

4.1 系統結構

軟件系統結構，見圖1，先從HIS 系統采集各項基礎數據，再將需要的基礎數據導入績效系統，然后通過績效系統核算得出結果。

圖1 系統數據結構圖

4.2 核算過程

將HIS 系統與績效系統對接，從HIS 系統中提取到門診住院費用、物資出入庫表、掛號明細、入出院人次等，績效系統接收到這些數據后，按照收支情況、成本、核算指標等核算出各核算單元獎金。各外科科室再按手術臺次、手術績點、醫生職級等核算到個人。

其中核算指標設置，應結合醫院的實際情況、發展戰略，以及全國三級公立醫院績效考核的相關通知，按照全國三級公立醫院績效考核指標的要求，設立符合該院實際情況的核算指標。一級指標有醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價。 醫療質量分解出的三級指標有門診人次數與出院人次數比、下轉患者人次數、日間手術占擇期手術比例、出院患者手術占比、手術患者并發癥發生率、大型醫用設備檢查陽性率、抗菌藥物使用強度等；運營效率分解出的三級指標有每名執業醫師日均住院工作負擔、門診收入占醫療收入比例、住院收入占醫療收入比例、萬元收入能耗支出、資產負債率、門診次均費用增幅等；持續發展分解出的三級指標有醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率、衛生技術人員職稱結構、醫護比等；滿意度評價分解出的三級指標有門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫務人員滿意度等。

根據學科的具體情況，醫院的發展方向，以及國家的政策要求，將SMART 原則作為確定績效指標的重要原則，選擇出具體的、可度量的、目標可達到的、具有現實性的績效指標來。按照這個思路來設置三級醫院外科醫師個人績效考核的指標體系，見表1。

表1 三級醫院外科醫師個人績效考核的指標體系

在成本導入環節，由于醫院實行全面預算管理以及全成本核算，是將所有的成本均導入系統核算，涉及的成本有：工資及津補貼、財務報銷支出、醫用材料、一次性耗材、藥劑支出、洗滌費、總務費用、房屋占用費、設備折舊費、維修費等。

4.3 技術要點

4.3.1 手術績點的確定 手術績點在國外的運用比較成熟，可參考的信息還是比較充足，該文參考的是國外現行的手術績點數，手術績點可根據中國國情及該院的實際情況進行調整修訂，也可根據科室手術水平變化進行調整修訂，提升醫院及科室影響力的高難度手術，經醫院及科室認定后在總績點基礎上，施行加分獎勵，加分比例由醫院及科室管理討論后決定，每半年或1 年修改。以婦科為例，參考的手術績點列舉部分，見表2。

表2 婦科不同手術績點系例

4.3.2 手術醫生績效的計算 醫生每臺手術績效=單臺手術平均每個系數的績效×該醫生系數，單臺手術平均每個系數的績效=該臺手術績效金額/該臺手術所有醫生系數總和（醫生系數見表3），單臺手術績效金額=該臺手術的固定績點×平均每個績點的績效，平均每個績點的績效=變動部分總績效/所有手術績點總和。 變動部分總績效=科室總績效醫生部分-固定部分，醫護績效分配比例按照合適的比例進行分配，科室總績效醫生部分=科室總金額×醫生占比，固定部分按照主任醫師3 000 元，副主任醫師2 500 元，主治醫生2 000 元，助理醫生1 000 元分配，如果固定部分超出科室可分配的總績效，則按照相應比例減少。

表3 不同層級醫生系數

5 結果

假設現有婦科A 醫生主任醫生，B 醫生主治醫生，兩個醫生某月做的手術是一模一樣的，如果按照原模式核算，只會以職稱的不同，分配的系數不同，A 醫生和B醫生在總量上都產生了系數差，如果按照手術績點模式核算，那么兩個醫生固定的部分，會因職稱不同而不同，但是手術部分，由于做的手術類型都是一樣的，那么這部分的績效會是相同的，是以變動部分的績效除以總點數，然后每個手術醫生根據所做的手術類型相對應的績點核算醫生的變動部分績效。 從這個結果來看，手術績點的模式更能科學地反映手術醫生的勞務價值。

另外，在此基礎上延伸構建有效控制成本的模型：RBRVS 績效獎金=Σ（各醫療服務項目點數×點單價）-可控成本。 按照點數核算完各科室績效獎金以后，直接在總數上對成本做減法，有效地控制科室對成本的管理，提高科室節約成本的意識。

6 討論

2006 年以來，我國相繼出臺了相關績效改革政策[13]，2013 年，原國家衛生部在《加強醫療衛生行風建設九不準》中指出，衛生人員收入不準與藥品、檢查掛鉤，不準開單提成和違規收費[14]；2015 年9 月，首次提出在公立醫院實行績效工資制度；直到《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》指出要建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度[15]，建立與崗位職責、工作績效和實際貢獻密切相關的分配激勵機制[16]，努力體現醫務人員技術服務的價值，逐步提高醫務人員的收入和待遇。由此可見，國家的政策也在不斷引導和驅動公立醫院以更合理的方式支付醫師薪酬。

6.1 存在的問題

①翻譯，即準確翻譯美國醫生操作碼的內涵，以便比較后續的點值。②RBRVS 適用范圍有限。它雖然適用于醫院、科室和一般醫師，但不適用于醫技、藥學、護理部門和教學科研。 醫師主要分為臨床型、科研型和臨床科研型3 類，但RBRVS 側重于手術類項目，偏向臨床型醫師，其他兩類醫師沒有具體的實施方案，非手術科室的醫師工作量反映程度較低，并不能反映非手術科室的實際工作量。③RBRVS 是一個相對復雜的系統，且每年都在不斷地更新，落后的信息系統在應用過程中必然會造成許多問題。

6.2 過渡階段的必要性

由于某三線城市還未實行DRGs 付費，RBRVS 完全運用于績效考核還有很長的一段路要走，基礎設施的配置，人員的學習培訓，軟件支持，某三甲公立醫院已經在著手做相關的工作，但不可能一蹴而就，在這個過渡階段，先解決科室內部分配的科學性為當務之急。

6.3 應做好績效考核的信息披露和解釋工作

應說明基于RBRVS 為基礎的績效考核的出發點和落腳點是激發和調動醫務人員的工作積極性。 因此，要對全院職工特別是科室主任進行培訓和宣講，明確績效考核的數據利用、數據分析、數據生成、績效測算和績效分配制度，達成全院績效考核的積極共識和戰略合力。也可以將績效直接分配給醫務人員，減少科室二次分配帶來的不公平，至少應為科室提供詳實有效的績效分配基礎數據，為科室二次分配提供依據。 印發發放新型績效考核冊子，讓全院獲悉，做到信息公開，通過績效考核使得醫務人員發現自已還有哪些不足，不斷激發提高工作質量和效率的動力，提高整個醫療工作效率。

6.4 辯證看待DRGs 的應用

推行DRG 優點很多，好處也多，但是焦點和難點也很多。 DRG 分組的來源主要是病案首頁，對病案首頁質量要求較高，現很多醫院的病案還達不到這個標準。

7 小結

國外實踐證明，DRGs 對于快速上漲的醫療費用能夠起到抑制作用，近年來，我國學者開始將DRGs 引入我國，并將其應用于醫院管理，相關研究為DRGs 在我國醫院管理中的應用奠定了良好的基礎[17]。 從2010 年到2016 年，我國對DRGs 的研究越來越多，涉及的省份也越來越多，由此可見，DRGs 已受到醫療衛生管理部門和管理者的重視[18]。 推行DRG 優點很多，好處也多，但是焦點和難點也很多，作為某三線城市公立醫院還有很多條件不具備，在積極響應國家醫改號召的前提下，結合醫院自身情況，通過醫改的過渡階段在醫院管理的應用中，與國家新方向、新對策完成接軌。