第三方代管模式下的企業補充醫療保險的信息化探究

孫玉水 孫玉冰

（1.昆侖數智科技有限責任公司，四川 成都 610000；2.中國石油天然氣股份有限公司安徽銷售分公司黨群工作處（黨委宣傳部、企業文化處），安徽 合肥 230000）

企業補充醫療保險是基本醫療保險的補充，與企業每位員工息息相關。國家鼓勵有條件的企業、事業單位在實施城鎮職工基本醫療保險的基礎上建立補充醫療保險。其建立的最終目標是為了減輕職工的就醫負擔，幫助患病員工提高生活質量，降低患病員工對必需且合理的醫療費用支出的顧慮。在國家對企業補充醫療保險給予較大的政策支持下，越來越多的企業將補充醫療保險納入職工保障體系當中，目前企業補充醫療保險分成保障型、第三方管理型和企業自主管理型三種保險模式。通過企業的實際需求和多年的系統開發經驗，設計完成了一套基于第三方管理型模式的企業補充醫療保險信息化管理的解決方案，從醫療案件的申報到第三方保險公司的理賠以及最終的理賠資金到達職工銀行賬戶，在理賠醫療數據的接受與效驗、理賠資金的監管與流轉、財務憑證的創建與核銷、醫療數據以及理賠周期的統計與分析等環節進行統一的系統管理，在保證業務數據完整性、理賠效率及時性的同時，也加強了對資金的監管和財務流程的控制，提高了企業的管理水平和信息化應用水平。

一、常規的信息化方案存在的不足

某企業的組織結構為典型的多級機構，分為一級總公司和二級分公司，且其建立了多維度多層次的補充醫療保障體系，而職工的每筆就醫醫療數據作為整個醫療保障體系的基石，重要性不言而喻，因此數據的完整性尤為重要，有數據的地方必有信息化的支撐，因此一套管理企業補充醫療保險的應用系統（以下簡稱為系統）應運而生，但通過一段時間的系統應用和用戶反饋發現，以往常規的信息化方案存在很多不足，問題如下（其中：分公司經辦人員在系統中錄入的數據稱為申報數據，第三方保險公司理賠后返回至系統的數據為理賠數據）：

（一）無法保證每筆醫療案件數據的完整性和準確性

職工就醫數據是企業整個補充醫療保障體系的根基，只有保證根基的穩固和完整，企業補充醫療保障體系這座大樓才能穩如泰山，才能發揮它巨大的作用，但由于最終的理賠款是由第三方保險公司直接到達理賠周期的最終端職工，系統就算得到了理賠數據，總公司和分公司的管理人員也無法從系統得知該數據是否準確，是否完整，就算翻閱歷史單據能明確判斷出某一方的數據有誤，但是理賠款已經給付到了終端職工，后面再進行糾正處理，就會就很棘手。

（二）無法保證理賠進度的及時性

理賠的及時性非常重要，企業補充醫療保險建立的最終目標就是為了減輕職工的就醫負擔，如果員工就醫完成并提交報銷申請后遲遲得不到理賠款這就違背了企業補充醫療保險建立的初衷，但由于理賠款是直接到理賠周期的最終端職工，每個醫療案件的理賠周期到底是多長時間，總公司和分公司的管理人員根本無法得知，就算及時得到醫療案件的理賠數據，同樣也不能保證理賠資金是否已經及時的轉入終端職工的銀行賬戶，進而無法保證理賠進度的及時性。

（三）無法監管理賠資金的流動性

企業補充醫療保險的理賠資金同樣非常重要，尤其是在第三方代管模式下的企業補充醫療保險，它既是職工生病就醫后的一個重要保障，也是企業進行后續續保的重要參考依據，但由于最終的理賠款是由第三方保險公司直接到達理賠周期的最終端職工，某個時間區間內到底理賠了多少資金總公司和分公司的管理人員是根本無法在系統中得知的，這些數據只能從第三方保險公司提供的財務報表中獲取，因此無法做到對理賠資金流動性的監管。

圖1 常規的信息化方案流程

（四）無法保證后面多層次醫療保障體系補助的準確性

如果每筆案件的醫療數據都無法保證其完整性和準確性，以理賠數據為基石的后續的企業多層次多維度的補充醫療保障體系也就失去了準確的意義。

二、提升的信息化方案的探究

為了解決以往常規的信息化方案的不足，需針對常規方案的不足逐一分析研究：1.如何保證每筆醫療案件數據的完整性和準確性？既然系統中存在申報和理賠兩類數據，就可以根據這兩類數據進行效驗對比。數據不一致則阻止進入下一步的流程，強制進行該兩類數據的糾正。這樣就保證該兩類數據的準確性和客觀性，在雙方的監督下也能有效避免人情理賠的出現。2.如何保證理賠進度的及時性？最好的對策就是監督第三方保險公司，不僅監督理賠數據返回系統的時間，還要監督理賠資金的到賬時間，那就只有一個途徑，那就是讓理賠資金在企業進行中轉，讓其先流經企業再由企業轉發至職工。為了提高到賬效率，不但要監督理賠款的資金從第三方保險公司到企業的到賬時間，還要監督其從企業到職工的到賬時間。3.如何監管理賠資金的流動性。要想完全監管這筆資金，還是上面的途徑，那就是讓理賠資金先流經企業再轉發至職工，這同時也為第一步理賠數據的效驗提供了二次驗證，因為理賠數據中的每個批次的賠付總額跟財務憑證中的理賠資金金額在總理賠號的關聯下都是一一對應的，兩個數據不一致的情況下是不能支付到職工的。4.如何保證后面多層次醫療保障體系補助的準確性？經過第一步醫療數據完整性的保證，后面企業多層次的醫療保障體系補助所需要的基礎數據才會具有有效性和可用性，進而保證了后續的準確性。

根據上面分析的結論，得到的提升方案如下：1.理賠資金不直接從第三方保險公司撥付至終端職工，而是撥付至總公司，再由總公司在保證其醫療數據準確性的前提下轉發到最后的終端職工。2.醫療案件的申報數據和理賠數據需要進行對比分析，如果兩類數據不一致，則系統阻止進行下一步的批次支付申請的提交，強制分公司經辦人員進行數據的核對和糾正，如申報數據有誤則在系統修改申報數據，如理賠數據有誤，由于理賠數據來源于第三方保險公司，系統不允許直接修改，需要找第三方保險公司核實后由第三方保險公司重新對接理賠數據，兩類數據完全一致后，進行下一步批次支付申請的提交。3.總公司管理人根據財務的到賬情況針對提交的批次支付申請進行審核，如批次支付申請的金額與財務實際到賬的金額一致則審批通過。如不一致則審批拒絕并退回申請，由分公司經辦人員與第三方保險公司進行溝通核對，資金有問題的進行退款或補款操作，數據有問題的糾正數據問題。4.支付申請審批通過后，總公司統一付款至職工的銀行賬戶。5.總公司財務部門根據收款和支付情況進行財務憑證的核銷。6.系統根據存儲的醫療數據提供多方位的統計分析功能。7.總公司根據系統存儲的理賠資金流轉數據進行研究分析，并以此作為后續續保的重要參考依據。

圖2 提升的信息化方案流程

結語：從以往常規的信息化方案的痛點出發，結合企業的實際需求，經過需求確認、方案初定、調研分析、方案落地以及近三年的系統運行情況和系統維護實踐經驗來看，該提升方案是可行且高效的，不但保證了業務數據和資金數據的嚴格一致與統一，也確保了醫療數據的可靠性和案件理賠進度的及時性，為后續企業的多層次醫療保障體系的補助打下了穩固的基礎，滿足了企業在第三方代管模式下的補充醫療信息化管理的需要，最終提升了企業的管理水平和信息化應用水平，對類似業務需要的企業具有借鑒性。