探討右美托咪定聯合咪達唑侖和丙泊酚在髖關節置換術中的麻醉效果及安全性

張晴

（燈塔市中心醫院麻醉科，遼寧 遼陽 111300）

髖關節置換術是治療髖關節疾病的主要手段，可改善髖關節疼痛，糾正髖關節畸形，促進髖關節功能的恢復。但由于接受髖關節置換術治療患者多為老年人，其臟器功能較差，對手術及麻醉耐受能力較差，術后認知功能障礙風險較高，約為15.75%[1]。因此，在選擇麻醉方式及藥物時，應充分考慮其對腦損傷、腦部氧代謝的影響。同時，受手術疼痛、牽拉影響，患者可能出現嚴重的應激反應，引起血壓、心率、代謝指標波動，增加心腦血管事件發生風險[2]。為減輕應激反應，應確保達到良好的鎮靜狀態，且應盡量選擇對血流動力學、代謝影響小的藥物。咪達唑侖、丙泊酚是目前髖關節置換術中常用的麻醉藥物，可維持良好的鎮靜狀態，但有報道[3]顯示，患者術后可能出現認知功能障礙。基于此，本研究旨在探討右美托咪定聯合咪達唑侖和丙泊酚在髖關節置換術中的麻醉效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月在本院行髖關節置換術治療的86例患者，隨機分為兩組，每組43例。觀察組男26 例，女17 例；年齡62～82 歲，平均（73.33±4.06）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級29 例，Ⅱ級14 例。對照組男27 例，女16 例；年齡61～80 歲，平均（72.26±4.72）歲；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級16例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：經病史、臨床癥狀、影像學檢查、血尿常規等綜合檢查，制定髖關節置換術治療方案；患者身體狀況較好，可耐受手術；意識清楚，可正常溝通、交流；已簽署知情同意書。排除標準：心腦血管、血液系統疾病患者；肝腎功能障礙患者；認知功能障礙、精神異常患者；全身性感染患者；對本研究藥物過敏患者。

1.2 方法 所有患者進入手術室后，均建立靜脈通路，進行心電、心率、平均動脈壓等監測，進行局部麻醉與右頸內靜脈穿刺。觀察組在麻醉前，使用0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20090248）靜脈泵注10 min。目標鎮靜后，調整為維持劑量，每小時0.04～0.5 μg/kg。對照組患者在麻醉前使用0.9%氯化鈉溶液，劑量與觀察組一致，靜脈泵注。完成上述操作后，兩組患者均進行麻醉誘導，使用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027）0.05 mg/kg+丙泊酚（國藥準字H20163045）2 mg/kg+維庫溴銨（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20084542）0.1 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256）0.3 μg/kg，靜脈給藥。當心率＜50次/min時，靜脈使用阿托品（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H61021675）0.5 mg，維持劑量：每小時丙泊酚2～4 mg/kg，咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg，直至術前30 min，帕瑞昔布鈉（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20193064）40 mg，靜脈給藥。縫合切口時，連接自控靜脈鎮痛泵，結束時停用麻醉藥物，轉入復蘇室，進行生命體征監測。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉效果，監測兩組患者不同時點的心率（HR），包括術前（T0）、插管時（T1）、拔管時（T2）、縫合時（T3）；比較兩組手術前后認知功能，使用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評價兩組患者術前、術后1 d、術后7 d認知功能；比較兩組患者譫妄發生率；比較兩組患者不良反應發生率，包括惡心、嘔吐、嗜睡等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點HR比較 T1、T2、T3時，觀察組HR水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時點HR比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of HR at different time points between the two groups of patients(±s,times/min)

表1 兩組患者不同時點HR比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of HR at different time points between the two groups of patients(±s,times/min)

組別觀察組對照組t值P值T3 74.25±4.14 79.75±5.01 5.549＜0.05例數43 43 T0 67.57±5.34 68.02±4.78 0.412＞0.05 T1 71.22±5.45 76.97±5.23 4.992＜0.05 T2 73.33±4.32 78.80±4.40 5.817＜0.05

2.2 兩組患者手術前后MMSE 評分 術后1、7 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores before and after surgery between the two groups of patients(±s,scores)

表2 兩組患者手術前后MMSE評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MMSE scores before and after surgery between the two groups of patients(±s,scores)

術后7 d 26.85±1.85 23.23±1.67 9.525＜0.05組別觀察組對照組t值P值例數43 43術前26.57±2.65 26.70±2.77 0.222＞0.05術后1 d 25.48±2.08 21.26±1.79 10.084＜0.05

2.3 兩組患者譫妄發生率比較 觀察組譫妄發生率為6.98%（3/43），明顯低于對照組的25.58%（11/43），差異有統計學意義（χ2=5.46，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率為16.28%，高于對照組的9.30%，但差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

近年來，隨著髖關節置換術開展的增加，術前麻醉應用率也隨之增加。由于髖關節置換術患者多為老年人，手術及麻醉風險更高，因此，需謹慎選擇麻醉方案。目前，術前麻醉的主要目標為穩定術中體征、減輕手術應激、確保手術順利完成[4]。同時，近年來，麻醉藥物所致的術后認知功能障礙越來越常見，因此，在選擇麻醉方案時，還應充分考慮其對認知功能的影響。

丙泊酚是臨床上常用的麻醉誘導、維持麻醉藥物，可發揮良好的鎮靜作用，分析原因為，丙泊酚可激活氨基丁酸（GABA）受體-氯離子復合物，促使GABA受體脫敏，對中樞神經系統產生抑制作用。而咪達唑侖具有較好的催眠、抗驚厥、鎮靜、肌松作用，與丙泊酚聯合應用，可增強對中樞神經系統的抑制作用，提高鎮靜效果[5]。但由于髖關節置換術的對象多為老年患者，其大腦神經遞質不足，代償性受體增長較慢，且肝腎功能較差，對咪達唑侖、丙泊酚的代謝時間較長，可能延長中樞神經的抑制狀態，引起術后認知功能改變，增加譫妄風險[6]。有研究[7]發現，對患者聯合應用右美托咪定可提高麻醉效果，減輕手術應激反應以及對患者認知功能的影響。有報道[8]指出，對椎管內麻醉的髖關節置換術患者聯合應用右美托咪定可減輕患者圍手術期腦損傷，改善應激激素水平，也證實了右美托咪定的應用價值較高。作為一種α2-腎上腺素受體激動劑，右美托咪定的主要特點為鎮靜作用好、半衰期短、選擇性高、使用劑量小，用于術前麻醉可激動突觸前膜的α2受體，減少去甲腎上腺素釋放，同時，可激動突觸后膜α2受體，對交感神經活性產生抑制作用，阻止疼痛信號傳導，從而達到鎮痛、鎮靜效果，減輕患者手術應激。同時，使用右美托咪定后，麻醉劑用量明顯較少，不影響中樞膽堿能系統，可維持患者血流動力學穩定，改善心肌供血，減少促炎性因子釋放，保護神經組織及腦細胞，減少對認知功能的影響[9]。

本研究結果表明，T1、T2、T3時，觀察組HR水平均明顯低于對照組（P＜0.05）；術后1、7 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組譫妄發生率為6.98%，低于對照組的25.58%（P＜0.05），提示，三者聯合應用可提高麻醉效果，維持HR穩定，減少對認知功能的影響，降低譫妄發生率。同時，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示，聯合應用右美托咪定不增加麻醉風險，與甘妚玉等[10]研究結果一致。

綜上所述，右美托咪定聯合咪達唑侖及丙泊酚可維持良好的麻醉效果，改善術后認知功能，減少譫妄發生，且不增加不良反應，值得臨床推廣運用。