雙平面開放楔形脛骨高位截骨術的術后康復研究

鐘珊，柳劍，黃野*

(1.北京積水潭醫院康復醫學科，北京 100035；2.北京積水潭醫院矯形骨科，北京 100035)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人群常見的關節疾病之一[1]，治療KOA的疼痛和功能障礙，常用技術包括關節鏡手術、脛骨高位截骨術、膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)[2-3]。脛骨高位截骨術(high tibia osteotomy，HTO)在患有膝骨關節炎的年輕人和運動人群中應用廣泛[4-5]。1958年，Jackson[6]首次報道了應用HTO治療膝內側骨關節炎，后逐漸演變為閉合楔形脛骨高位截骨術(close wedge high tibia osteotomy，CWHTO)與開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)[7]。OWHTO具備損傷小、能早期負重和康復等優勢[8]。特別是雙平面OWHTO，能更好地調整下肢力線、并發癥少。目前，這種手術技術在國內還沒有統一的術后康復標準，尤其是患者術后脫拐時間和日常生活動作指導等。本文對39例雙平面OWHTO應用了統一康復方案，并隨訪了術后疼痛、脫拐時間和行走距離，取得滿意結果，為建立標準化的康復方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年4月至10月在北京積水潭醫院矯形骨科完成雙平面開放楔形脛骨高位截骨術27例(39膝)，其中男12例，女15例，單側15例，雙側12例，按年齡分為青年組(18～29歲)、中青年組(30～49歲)、中老年組(50～75歲)。青年組11人，平均年齡(21.00±1.94)歲，單側3例，雙側8例，雙膝占比66.67%；中青年組7人，平均年齡(41.45±5.99)歲，單側3例，雙側4例，雙膝占比33.33%；中老年組9人，平均年齡(58.56±4.61)歲，均為單側手術。根據Takeuchi合頁骨折分型[9](見圖1)，術中無Ⅰ、Ⅱ型骨折出現，僅出現1例Ⅲ型骨折。

圖1 Takeuchi合頁骨折分型

入選標準：(1)受試者為年齡在18～75歲(含)之間的男性或女性；(2)受試者膝關節活動度基本正常，屈曲畸形應小于10°；脛骨內翻畸形大于5°，脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)小于85°，外側軟骨和半月板功能正常；(3)有一定程度脛骨內翻的膝關節內側骨關節炎患者，自愿加入、能夠理解并完成研究程序和隨訪。如需雙側同時手術也可入組。排除標準：(1)受試者受累膝關節之前進行過膝關節手術(任何類型，包括單髁、全膝關節置換術、髕股關節置換術或同側脛骨高位截骨術)或之前進行過髕骨切除術；(2)嚴重關節退變(≥Ahlback Ⅲ級)，合并晚期髕股關節炎，屈伸活動范圍≤90°；(3)固定屈曲畸形≥15°，嚴重的膝關節不穩定(≥1 cm)和類風濕性關節炎；(4)合并某些內科疾病或其他手術禁忌證、依從性差或不能完成隨訪等。

1.2 手術方法 所有患者手術均由同一手術團隊完成。術前攝下肢負重位全長X線片進行髖膝踝中心連線、目標力線和矯正角度測量，術中采用脛骨內側雙平面開放楔形截骨術[10]加TomoFix鎖定鋼板技術，術后1個月、3個月、6個月進行隨訪。12名患者同時行雙側截骨術。

1.3 康復方案

1.3.1 術前準備 對患者進行充分的術前教育，包括手術相關知識、康復相關動作指導、疼痛管理、防跌倒知識、術后并發癥及拐杖的使用方法等。

1.3.2 術后康復

1.3.2.1 標準康復方案(無合頁骨折、Ⅰ型合頁骨折) 術后0～4周：(1)體位擺放：借助氣墊或枕頭將患肢抬高6°高于心臟，膝關節下方懸空。(2)消腫：踝泵(勾腳)每日300次；冰袋冰敷，每次15～20 min，一天3～4次；根據具體情況應用其他消腫方法，如：理療、貼扎等。(3)關節活動度：膝關節主動抱膝和被動關節活動度訓練，耐受下屈伸最大角度每日2～3次，相鄰關節正常活動。注意：不能快速或暴力訓練，以免引起過度的炎癥反應。(4)肌力訓練：①伸膝肌群：仰臥位直腿抬高(患肢繃直抬離床面30°，腰部力量較差患者可將健側膝關節彎曲支撐在床面)；②屈膝肌群：仰臥位或坐位主動屈膝訓練；③小腿肌群：踝關節主動背伸、跖屈或站立位提踵運動；④臀部肌群：側臥位患腿抬高(臀中肌)，患腿后伸(臀大肌)，能力較好者可采取站立位。肌力訓練每次持續10 s，每組15～20個，每日3組。注意：肌肉鍛煉后會有輕度疲勞和酸脹感，休息后緩解，運動量以第2天沒有明顯增加腫脹和疼痛為宜，若出現不能緩解的不適應，減少活動和訓練量或暫停訓練。(5)行走訓練：術后第2天在確保患者無明顯生命體征異常、無嚴重不良反應(如頭暈、惡心等)情況下，患者可在陪同下進行下地行走，雙拐保護下部分負重或全負重，行走距離和負重量以患者自身疼痛耐受為準。負重原則：①不負重；②輕微負重：10～20 kg；③部分負重：30～40 kg；④耐受下負重或全負重：以體重為準。注意：單側手術患者可采用兩點步態行走，即雙拐與患腿一起前進，再移動健側；雙側同時進行截骨的患者，為了降低跌倒和意外發生的風險，我們建議采取四點步態，這樣可以保證至少有一側的拐杖與患肢同時負重，確保安全。(6)指導患者日常生活動作(起立、坐下、上下樓等)，避免從過低的位置站起或坐過低的椅子，上樓時健側先上，下樓時患側先下；對患者使用雙拐時的步態進行糾正，行走時應保持身體直立，避免過度偏向健側。

術后4～8周：(1)術后1個月復查，愈合良好情況下改為單拐行走，并告知患者當每日行走活動量達到5 000步時可脫單拐。(2)肌力訓練視情況可增加阻力。(3)繼續進行關節活動度訓練至恢復術前屈伸角度。

術后8～12周：術后2～3個月根據愈合情況指導患者進行下蹲、蹬車及其他低強度體育運動。同時行雙側手術患者應適當延后。

1.3.2.2 延遲康復方案(Ⅱ型合頁骨折、Ⅲ型合頁骨折、嚴重骨質疏松) 當術中發生合頁骨折或骨質嚴重疏松時，根據具體情況更改康復方案(減少負重量、延遲負重)。

1.4 評價指標 (1)膝關節疼痛評估：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估膝關節疼痛程度。0分：無疼痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中等疼痛；7～9分：劇烈疼痛；10分：極度疼痛。評估時間為術后初次下地和術后3個月。(2)記錄患者術前術后最遠行走距離。(3)完全脫拐時間。(4)記錄患者術后神經血管損傷、下肢靜脈血栓等并發癥的發生。

2 結 果

全部患者均獲3～6個月隨訪。所有患者術后初次下地與術后3個月VAS疼痛評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；18～29歲和50～75歲兩組患者術前和術后3個月最遠行走距離比較，差異有統計學意義(P<0.05)，30～49歲組差異無統計學意義；18～29歲組患者平均2個月完全脫拐，30～49歲和50～75歲組患者平均2.5個月完全脫拐(見表1)。

表1 三組患者術后第2天及術后3個月VAS、術前術后3個月最遠行走距離、完全脫拐時間比較

術中僅出現1例合頁Ⅲ型骨折，所有患者在術后1個月、3個月時拍片示愈合良好、無延遲愈合或不愈合，無神經血管損傷，無矯正不足或過度矯正。

3 討 論

脛骨高位截骨術通過改變下肢力線，達到減輕疼痛、促進關節軟骨修復和延緩關節置換的目的[11-14]，10年以上生存率≥90%[7，15]。OWHTO的優勢：精準調整下肢力線、無需腓骨截骨、不損傷神經血管、保留脛骨近端骨性結構、允許早期負重。雙平面OWHTO包括平行于脛骨平臺的的水平截骨線和與水平截骨線成角110°的上升截骨線，與單平面截骨方法相比，接觸面積更大，且處于松質骨區，愈合更迅速。OWHTO屬于不全截骨，保留了脛骨結節及脛骨外側1 cm的骨性合頁，加上內側堅強的內固定物，共同形成3點穩定結構，穩定性更高，合頁斷裂風險更低，利于早期負重和康復訓練。本研究中采用了雙平面截骨并使用了北京積水潭醫院矯形骨科黃野主任和醫療器材公司開發的3D打印截骨導板以及TomoFix鎖定鋼板技術，手術精確性更高，保證了術后下地負重的安全性，減少了術后并發癥的發生。

截骨術后早期疼痛明顯，主要由出血和截骨部位的間隙導致，降低截骨術后疼痛是進一步提高療效的趨勢。植骨可以提供額外支撐，還可以很好地減輕術后疼痛[16-17]。大部分患者術前疼痛并不明顯，因此本研究選擇了術后第2天下地時的VAS評分。研究中未出現因訓練導致的不良后果，三組患者術后疼痛為中度水平，但術后3個月時均恢復到無痛或輕微疼痛，改善明顯。

OWHTO易出現不愈合或延遲愈合、外側合頁斷裂、矯正不足或過度矯正[18-21]。Takeuchi等[22]將合頁周圍骨折分為3種類型，Ⅰ型骨折僅在上脛腓關節近側或內側，Ⅱ型骨折位于上脛腓關節遠側，Ⅲ型骨折為外側平臺骨折。Kim等[23]報道164膝中有37膝(22.6%)發生了Ⅰ、Ⅱ型外側合頁斷裂，無Ⅲ型發生。Nakamura等[24]報道111膝中22膝(19.6%)發生了外側合頁斷裂，醫生的技術水平和經驗亦會影響合頁斷裂的發生率。無植骨OWHTO的康復方案建議4～6周內部分負重，6～10周完全負重[25]，早期限制負重的原因是避免出現矯正失效、延遲愈合或不愈合[26]。近些年手術技術[27-28]和內固定物穩定性[29]有了很大提升，Kim等[23]認為，當有足夠堅強的內側固定物時，不會影響術后愈合。Nakamura等[30]報道了15例外側合頁斷裂患者采用標準負重方案，7例Ⅰ型患者中6例無相關并發癥發生，2例Ⅱ型患者出現延遲愈合，6例Ⅲ型患者中2例出現延遲愈合、1例矯正過度。本研究根據Takeuchi合頁骨折分型制訂了康復方案：標準方案適用于無合頁骨折和Ⅰ型合頁骨折；延遲康復方案適用于Ⅱ、Ⅲ型合頁骨折或嚴重骨質疏松患者。

標準康復方案：單、雙側手術患者第2天在保護下下地活動，患者術前應學會如何使用拐杖，下地前嚴格評估患者整體狀態，循序漸進增加運動量；雙側手術和老年患者應特別注意，避免因雙側術后不敢負重和平衡能力下降導致的跌倒和意外；針對腫脹明顯的患者，抬高患肢、合理使用理療設備和貼扎技術等可以取得良好效果；良好的肌肉狀態可以維持肢體平衡，減少跌倒；耐受下膝關節全范圍活動訓練，我們要求患者在4～6周內恢復至術前活動度；1個月時改為單拐行走，當能達到5 000步時可以完全脫拐，以往多是以時間為脫拐標準，如6周、8周，但大部分患者脫拐后并不能馬上達到一定的活動量回歸工作和運動，甚至還會增加跌倒或意外損傷的風險，患者年齡跨度大，恢復周期存在差異，所以我們需要一種更加合理的康復標準。美國運動醫學學會建議促進健康、提高體質，推薦每日最低行走量為5 400～7 900步，因此我們建議患者在達到日常活動所需的最低標準后完全脫離保護，利于患者心理和生理上的過渡。5 000步對于老年人是較為安全的，對雙側術后患者也更加合理。本研究中，大部分患者可在2.0～2.5個月內完全脫拐，但隨著年齡的增長，30歲以上患者在脫拐時間上還是有所延長；術后3個月時三組患者已恢復至術前的行走能力甚至超過術前，但從結果可以看出，中老年患者的行走能力呈下降趨勢，因此，無論是脫拐時間還是行走距離，都要考慮到各種因素的影響，以活動能力來指導患者棄拐時間更加合理。

延遲康復方案：Ⅱ、Ⅲ型合頁骨折為不穩定型骨折，近端骨折塊僅由鎖定鋼板支撐[30]。一些研究建議2～3周才開始雙拐下部分負重行走[8，30]。本研究中雙平面開放截骨、鎖定鋼板加植骨方式優勢明顯，因此我們建議術后6周內，患者仍可部分負重但不超過20 kg，以保證骨折端有充分的時間進行愈合，其余同標準康復方案。本研究中的Ⅲ型骨折患者術后2個月內雙拐保護下患肢負重20 kg，后改為單拐，隨訪無不良事件。此外當患者有嚴重骨質疏松時，也應適當調整負重方案和拄拐時間。

本研究中12例雙側同時截骨患者，無一例50歲以上。年輕患者體現出更高的對日常生活、工作和運動的期望[31]。OWHTO患者群體年齡跨度大、術后功能要求高，康復方案應根據具體情況適當調整：中老年患者因體質問題愈合較慢，可適當延長拄拐時間；針對年輕患者，尤其是從事體力勞動或特定職業者，還要著重恢復跪、蹲、爬樓以及和職業相關的特殊動作[32]。

Hansol等[33]分析了與膝關節屈曲相關的日常生活活動動作，隨著屈曲角度的增加，脛骨平臺后外側會產生更大的應力，因此早期應避免90°屈曲的負重訓練動作(如上下樓)，在伸直或微屈位的負重訓練是安全的，同時還要糾正患者因害怕患肢負重而產生的異常行走模式。

本次研究尚有很多不足，如樣本量較小、隨訪時間短等，我們將在今后的研究中進行更加全面的分析。

OWHTO是一種有效、安全的治療膝關節內側間室骨關節炎的手術方式，更適合年紀較輕、較為活躍的人群，優勢明顯、術后并發癥少，早期開展積極的康復訓練可以達到滿意的效果。針對不同的年齡階段、活動能力，我們建議提供更加個性合理化的康復方案。