早期適應(yīng)不良圖式對(duì)抑郁的影響

黃文倩，王志仁，劉亞培，萬松，范宏振，卞清濤，曹延筠，張麗霞

抑郁癥是常見的心境障礙；2019年發(fā)布的中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查概況顯示，抑郁癥12個(gè)月患病率為3.6%，終身患病率為6.9%[1]。抑郁癥患者的認(rèn)知模式對(duì)預(yù)后結(jié)局至關(guān)重要。比較有代表性的抑郁癥認(rèn)知理論有認(rèn)知三聯(lián)征[2]、無望理論[3]、反應(yīng)風(fēng)格理論[4]及Young的圖式理論[5]；Young將功能失調(diào)的自我圖式稱為早期適應(yīng)不良圖式(EMSs)，是指在童年時(shí)期建立并在一生中重復(fù)出現(xiàn)的自我挫敗的情緒和認(rèn)知模式，可能會(huì)導(dǎo)致個(gè)體顯著的功能缺陷；15種EMSs的核心是自我挫敗感，來自兒童時(shí)期未被滿足的5種核心情感需要，由此分成5個(gè)圖式類別。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥嚴(yán)重程度與EMSs有關(guān)[6-7]。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究探討在中國(guó)文化背景下抑郁癥患者EMSs對(duì)抑郁的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 抑郁癥組：為2016年10月至2018年10月就診于北京回龍觀醫(yī)院門診的抑郁癥患者87例；納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲；③初中以上受教育程度；④貝克抑郁自評(píng)問卷(BDI)>13分；⑤自愿參加并自行簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾病或其他嚴(yán)重軀體疾??；②酒精或精神活性物質(zhì)濫用；③既往診斷嚴(yán)重精神障礙。共發(fā)放調(diào)查問卷117份，回收有效問卷87份。對(duì)照組：為同期招募的健康志愿者87人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不符合ICD-10中任何1種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無精神病史及精神病家族史；③性別、年齡以及受教育程度與患者組相匹配。排除標(biāo)準(zhǔn)：同抑郁癥組。

1.2 方法

1.2.1 兩組一般情況調(diào)查 采用自編一般情況調(diào)查表收集入組者的一般人口學(xué)資料(性別、年齡、受教育程度、婚姻等)。

1.2.2 量表評(píng)估 主試由受過心理學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的人員擔(dān)任，先向受試者進(jìn)行課題介紹并取得知情同意，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)語，介紹問卷填寫方式，被試獨(dú)立填寫，當(dāng)場(chǎng)回收問卷。①Young圖式問卷-短版2(YSQ-SF2)中文版[8]：為自評(píng)問卷，共75個(gè)條目，包含15個(gè)因子，每個(gè)因子為1種EMSs圖式；見表1。采用6級(jí)評(píng)分，從“1分(完全不符合)”到“6分(完全符合)”，每個(gè)因子得分為選擇5和6的條目個(gè)數(shù)之和，得分越高提示該圖式越突出。②BDI[9]：用于評(píng)定抑郁癥狀嚴(yán)重程度，適用于成人的各個(gè)年齡段。共21個(gè)條目，0～3分4級(jí)評(píng)分，得分越高，表明抑郁嚴(yán)重程度越高。

表1 YSQ-SF2內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 兩組一般人口學(xué)資料比較 抑郁癥組：男30例，女57例；平均年齡(33.4±9.8)歲；平均受教育年限(15.7±2.7)年。對(duì)照組：男25人，女62人；平均年齡(32.8±8.9)歲；平均受教育年限(16.4±1.8)年。兩組性別構(gòu)成、年齡及受教育程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組YSQ-SF2評(píng)分比較 抑郁癥組在5個(gè)圖式類別上得分顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)。15種EMSs中，除自我犧牲、苛刻的標(biāo)準(zhǔn)/苛求及權(quán)利感/優(yōu)越感之外，抑郁癥組其余13種EMSs得分顯著高于對(duì)照組(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組YSQ-SF2評(píng)分比較

2.3 抑郁癥狀嚴(yán)重程度與圖式類別相關(guān)與回歸分析 5個(gè)圖式類別與抑郁嚴(yán)重程度均顯著相關(guān)(P均<0.01)。見表3。以抑郁嚴(yán)重程度為因變量，5個(gè)圖式類別為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示，分離和拒絕進(jìn)入了回歸方程，可解釋的變異率為17.9%，分離和拒絕對(duì)抑郁嚴(yán)重程度有正向預(yù)測(cè)作用(β=0.423，t=4.298，P<0.001)。

表3 抑郁嚴(yán)重程度與YSQ-SF2的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，在所有5個(gè)圖式類別上，抑郁組得分顯著高于對(duì)照組；表明抑郁癥患者持有更多的EMSs，與既往研究結(jié)論一致[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，尤其在分離和拒絕、自主性和能力不足這2個(gè)圖式類別以及其包含的所有9種圖式上，抑郁癥組得分明顯高于對(duì)照組；表明抑郁癥患者具有一組特定的EMSs，提示特定的EMSs在抑郁癥患者中構(gòu)成了潛在的認(rèn)知脆弱性。EMSs是由于兒童時(shí)期核心情感需求得不到滿足而形成的，它比較準(zhǔn)確地反映了早期成長(zhǎng)環(huán)境的基調(diào)，有害的童年經(jīng)歷是EMSs的主要來源，并貫穿人的一生；成年后與童年有害經(jīng)歷相關(guān)的情境會(huì)激活個(gè)體的圖式，當(dāng)這些圖式被激活，他們會(huì)體驗(yàn)到強(qiáng)烈的負(fù)性情感活動(dòng)，直接或間接地導(dǎo)致如抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用等心理問題[5]。本研究中抑郁癥患者上述9種圖式顯著升高，與既往研究結(jié)論一致，且既往研究發(fā)現(xiàn)缺陷和羞恥圖式以及缺乏自控的圖式是抑郁癥特有的關(guān)鍵的EMSs[12]。

既往研究認(rèn)為，EMSs與抑郁有關(guān)，是抑郁的易感性標(biāo)志[13]。本研究中逐步回歸分析顯示抑郁嚴(yán)重程度的一個(gè)最好的預(yù)測(cè)因子是分離和拒絕圖式類別。分離和拒絕圖式類別與喪失、無價(jià)值感、無能和負(fù)性的自我評(píng)價(jià)有關(guān)，是最強(qiáng)大、最具破壞性的圖式，這些缺陷的消極圖式本身就是歪曲的認(rèn)知方式，這種自我挫敗的情緒和認(rèn)知方式影響患者對(duì)自我、他人以及對(duì)事物的評(píng)價(jià)，往往導(dǎo)致對(duì)現(xiàn)實(shí)的錯(cuò)誤感知和認(rèn)知扭曲。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)青少年人群的研究提出，分離和拒絕圖式類別突出的青少年更有可能出現(xiàn)抑郁癥狀[14]。

國(guó)外針對(duì)不同人群的研究均報(bào)道分離和拒絕圖式類別與抑郁癥狀相關(guān)[15]。國(guó)內(nèi)崔麗霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)在校大學(xué)生為被試的情感剝奪、缺陷/羞恥、社交孤立/疏離和自我犧牲等與無價(jià)值、無能力有關(guān)的EMSs的反復(fù)出現(xiàn)使得抑郁反應(yīng)的頻率增加，并最終固定下來成為一種抑郁特質(zhì)。分離和拒絕圖式突出的個(gè)體可能會(huì)形成抑郁特質(zhì)，這種持續(xù)的抑郁特質(zhì)容易使個(gè)體形成負(fù)性的自動(dòng)性思維，在遇到某些應(yīng)激時(shí)直接或間接誘發(fā)抑郁。并且，功能失調(diào)性的圖式越嚴(yán)重，能將其激活的日常情境會(huì)越簡(jiǎn)單也越普遍，這使得抑郁癥狀持續(xù)存在甚至加重。因此，分離和拒絕該類圖式可能是抑郁障礙的特定認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)因素。盡管如此，還需要將來進(jìn)一步的大樣本研究來證實(shí)這種可能性。

本研究的不足：探索性和橫斷面設(shè)計(jì)無法得出因果結(jié)論；其次，本研究選取的是一所精神?？漆t(yī)院的門診抑郁障礙患者，樣本量略小，女性患者偏多，樣本的代表性有所欠缺，今后需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入研究。盡管存在一定的局限性，但本研究揭示了可能與抑郁障礙有關(guān)的特定的心理脆弱性，豐富了抑郁障礙產(chǎn)生機(jī)制的理論解釋。研究結(jié)果為圖式問卷中文版在國(guó)內(nèi)的使用提供了實(shí)證支持，為臨床抑郁障礙的干預(yù)提供了新的思路與依據(jù)，尤其為圖式治療輔助治療抑郁障礙奠定了臨床實(shí)證基礎(chǔ)。