聽覺統合訓練聯合應用行為分析對孤獨癥譜系障礙訓練效果的影響

曹娟，周洋，陳一心

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是起病于兒童早期(一般為3歲前)的一系列嚴重的神經發育障礙，以社會交往及語言交流障礙、重復刻板的行為模式及狹窄的興趣為兩大主要表現[1-2]。有關ASD的核心癥狀治療以教育訓練、行為干預為主，如圖片交換溝通系統(picture exchange communication system，PECS)與應用行為分析 (applied behavior analysis,ABA)等。

關于聽覺統合訓練(auditory integration training,AIT)效果的研究方法，國內外大多采用將AIT與傳統行為訓練同步進行并觀察訓練效果的研究方法，由此得出的研究結論不一致。國內外部分研究認為AIT對ASD患兒有效[3-5]，它可以作為ASD的輔助干預方法，能夠改善ASD患兒的語言、聽覺過敏、社會交往能力等。但也有研究指出AIT對于不同個體治療療效反應有差異[6-7]。Mudford等[8]則認為AIT對有些患兒近期療效并不顯著。綜合以往研究結果的薈萃分析提示，這可能與研究對照的設置及有效目標人群選擇不同有關[9]，尚需要進一步深入的研究。本研究結合AIT康復訓練要求，驗證AIT對ASD兒童的康復效果并尋求可行的訓練內容安排方式。

1 對象和方法

1.1 對象

使用方便抽樣法，于2016年6月至2017年5月在南京腦科醫院兒童心理衛生中心門診選取確診為ASD的患兒84例。入組標準：所有患兒均經由兩名兒童精神專科副主任及以上職稱的醫師，依據美國《精神障礙診斷和統計手冊》第5版(DSM-5)中ASD的診斷標準[10]，分別獨立診斷；年齡2～5歲；確診患兒需排除外周聽力障礙、器質性腦病及其他共患精神障礙。在取得兒童監護人知情同意、簽署書面知情同意書后入組。其中試驗組42例,男32例,女10例；年齡(3.13±0.92)歲。對照組42例，男34例，女8例；年齡(3.38±0.65)歲。兩組性別(χ2=0.283，P>0.05)、年齡(F=1.261，P>0.05)差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 訓練方法 試驗組入組后接受2個療程AIT，療程結束后接受3個月ABA訓練；對照組入組后接受3個月ABA訓練。①AIT：使用由廣州市憶明科學儀器有限公司研發的“數碼聽覺統合訓練”儀器，頭戴式無線耳機在安靜的房間內聆聽訓練音樂，每次訓練30 min，每天2次(上、下午各1次，間隔3 h以上)，每周訓練5 d，每個療程共計20次訓練，為期2周。本研究中試驗組ASD兒童共接受2個療程AIT，共4周。②ABA：指基于應用行為分析理論發展出的的幾種訓練方式的統稱。早在20世紀60年代洛瓦斯將ABA訓練應用于孤獨癥兒童的治療，經過不斷地發展和完善，至今仍廣泛應用于ASD康復。目前國內的ABA訓練以回合式操作教學法訓練(discrete trial training,DTT)為主，訓練高度個體化，以刺激-反應-強化為基本原理，把任務的內容分解成細小的單元，逐一、分步驟地教授，通過長期、個體化的訓練，讓患兒獨立完成相應任務水平，從而塑造合適的行為模式，以此減少患兒過度行為，培養其生活技能[11]。本研究ABA訓練采用DTT訓練內容，兩組接受一對一ABA個體訓練干預。

1.2.2 療效評價 ①兒童孤獨癥評定量表(autism behavior checklist,ABC)：1978至1980年Krug編制，包含57項條目，如孤獨癥的感覺、運動、怪異行為、情緒、社會交往、語言發育和特殊才能等方面。分數越高，表示其癥狀嚴重程度越高。②孤獨癥治療評定量表(autism treatment evaluation checklist,ATEC)：包含語言、社交、感知覺、行為4個分量表，分值范圍為0～179分。用于評價孤獨癥治療在各個維度上的療效，分數越高，癥狀嚴重程度越高。所有患兒入組后及訓練結束后，分別進行ABC及ATEC評估，由專科醫師按照量表指導語指導患兒的照顧者完成填寫。

1.2.3 質量控制 試驗組及對照組患兒均由經統一規范培訓的康復訓練師，進行規范化的個體訓練，在接受ABA訓練的3個月期間，不接受其他任何形式的ASD干預治療和教育訓練，以確保兩組兒童訓練內容、訓練強度一致；訓練前后量表評估由同一患兒照顧者完成；研究人員使用規范一致的指導語，以保證量表評估結果的可靠性。

2 結果

2.1 兩組訓練前ABC、ATEC評分比較

兩組在訓練前ABC分值及ATEC語言、感知覺、行為分量表評分差異無統計學意義(P>0.05)，兩組ATEC社交分量表評分差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組訓練前后量表減分值比較

訓練后試驗組的各量表減分值較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。進一步計算Cohen'sd值，兩組ATEC語言分量表減分值差異效應較大(d>0.8)，ABC量表減分值及ATEC感知覺、行為分量表減分值的差異具有中等效應(0.5≤d<0.8)，ATEC社交分量表減分值差異效應較小(0.2≤d<0.5)。見表1。

表1 兩組各量表減分值的比較及差異的效應量(Cohen's d )

2.3 試驗組與對照組各量表減分值的協方差分析

由于入組時兩組ATEC社交分量表基線分值差異具有統計學意義，因此以入組基線分值為協變量的協方差分析顯示，組別效應對ABC減分值、ATEC語言、感知覺及行為分量表減分值的影響具有統計學意義(P均<0.01)，對ATEC社交分量表減分值的影響無明顯統計學意義(P>0.05)；量表基線分值對各量表減分值的影響具有統計學意義(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組各量表減分值的協方差分析

3 討論

AIT的假設機制是讓受訓者聆聽一組經過調制的音樂，濾去過度敏感的頻率，來矯正聽覺信號異常，從而提高患兒的聽覺信息處理能力和語言理解能力，為患兒學習周圍環境及事件的關系創造條件，進而改善ASD患兒的語言障礙、交往障礙、感知覺異常等核心癥狀。國內多個研究認為，AIT治療可有效改善孤獨癥兒童的語言交流障礙、聽覺傳導功能異常和部分行為特征，減輕孤獨癥癥狀，促進患兒智力發育，近期療效可靠[12-14]。國外最新研究從生理學的角度，探索AIT對血漿膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)水平的影響，結果顯示AIT能夠顯著提高血漿GDNF水平，從而改善患兒異常的感覺加工[15]。本研究中，兩組患兒在接受干預后癥狀均有改善，試驗組癥狀嚴重程度評分及語言、社交、感知覺、行為方面癥狀改善均好于對照組，提示AIT結合ABA訓練的干預方式療效較單純ABA訓練顯著。結合AIT的原理假設，推測其對于ASD兒童聽覺信息處理的能力有提高，且能改善ASD兒童的聽覺敏感，從而減少其在感知覺、行為方面的異常表現。這與以往研究結論基本一致。

協方差分析結果顯示，對于語言、感知覺、行為方面的癥狀，試驗組與對照組的不同干預方式對癥狀改善程度有影響，入組時的癥狀嚴重程度對干預后的癥狀改善程度亦有影響，且其影響不隨干預方式的不同而變化。這進一步提示AIT與ABA訓練結合的干預方式對ASD兒童的癥狀改善效果要好于單純的ABA訓練。統計結果同時顯示，對于社交方面的癥狀，兩組干預方式的改善作用差異不明顯，提示在短期內AIT對社會交往能力無明顯的改善作用。這可能是由于人際交往能力受多方面因素影響，如需語言能力的提升、交往環境的改善等，提示ASD患兒的機構訓練要與家庭、幼兒園和學校相互配合。另外在今后的研究中可進行更長時期的追蹤觀察以進一步明確。

本研究經過家長及治療師觀察，ASD患兒在AIT后其模仿發音的頻率明顯增多，配合程度明顯提高，對指令的辨別能力增強，而且不當行為減少、情緒控制能力有所提升，多數患兒未觀察到以往研究報道的煩躁、發脾氣等情緒不良反應，考慮可能與本研究將AIT與ABA訓練相互獨立、分別進行有關。根據AIT的訓練要求，訓練需在未同時接受其他訓練干預的條件下進行，在既往有關AIT的研究中較少有研究者將其單獨進行，推測訓練不良反應可能與此相關。

綜上所述，AIT配合ABA訓練可改善ASD癥狀，對于語言、社交、感知覺、行為等各項能力發展有促進作用，可引入ASD綜合康復治療體系。為減少訓練不良反應，AIT不宜與其他干預訓練同時進行，其療程較短，可在訓練結束后進一步接受其他干預訓練。本研究樣本量納入較少，干預時間較短，沒有追蹤長期療效，在今后的研究中可以擴大樣本量，增加干預時長，進一步探索AIT的優勢與不足。