影響單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性的因素

肖艷霞，朱冉，鮑彥平，陳林

抑郁障礙是慢性、復發(fā)性、以心境低落為主要表現(xiàn)的精神疾病[1-2]；患者需要長期系統(tǒng)的藥物治療來維持療效并預防疾病復發(fā)；服藥依從性差會增加患者復發(fā)風險并增加醫(yī)療負擔[3]。有研究表明，良好的服藥依從性能夠顯著降低抑郁癥的復發(fā)率[4]。影響其服藥依從性的因素有很多，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、對疾病的了解程度、服藥初期及長期服藥后的不良反應[5-6]等，而疾病本身所具有的特征是否對患者的服藥依從性造成影響的相關研究較少。經(jīng)本院倫理委員會批準，本研究采用前瞻性研究方式探索影響抑郁發(fā)作患者服藥依從性的因素。

1 對象和方法

1.1 對象 為2015年8月1日至2017年9月30日北京某三甲精神病專科醫(yī)院門診或住院的、18～65歲單相抑郁發(fā)作急性期患者284例；均符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)診斷標準，并經(jīng)過精神科醫(yī)生采用國際簡明精神病學訪談(MINI)方式確診；漢密爾頓抑郁量表17項(HAMD-17)≥18分；入組者本人簽署書面知情同意書。排除目前患有嚴重和不穩(wěn)定的軀體疾病者、妊娠及哺乳期婦女、器質性精神障礙或共病物質濫用(尼古丁依賴除外)及人格障礙者。

1.2 方法

1.2.1 一般人口學及臨床資料收集 采用自制式問卷收集入組者一般人口學資料及相關臨床特征信息。人口學資料包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、居住狀況、職業(yè)狀況、受教育年限等；臨床資料問卷包括起病年齡、精神障礙家族史、既往發(fā)病及住院次數(shù)；臨床特征為：(1)是否發(fā)作頻繁[7](每年發(fā)作次數(shù)≥4次定義為發(fā)作頻繁)、起病是否有誘因、是否早發(fā)(首次起病年齡<25歲)；(2)伴不典型特征：≥2個心境的反應性：明顯的食欲亢進或體質量增加；睡眠增多；灌鉛樣麻痹；長期存在對拒絕敏感，表現(xiàn)為對所受到的真實的拒絕做出夸張的反應，從而導致人際關系或職業(yè)功能受損。(3)伴焦慮癥狀[8]：緊張感、顯著的不安感、因擔心不能集中注意力、擔心有不好的事發(fā)生、擔心自己可能會失控；具有2個癥狀為輕度，3個癥狀為中度，4～5個癥狀為中-重度，4～5個癥狀以及運動性激越為重度。(4)伴軀體綜合征：存在以下條目中≥4個癥狀，表現(xiàn)為對通常能享受的活動喪失興趣和愉快感、對通常令人愉快的環(huán)境缺乏情感反應、早醒>2 h、早晨抑郁加重、客觀證據(jù)表明肯定有精神運動性遲滯或激越、食欲明顯下降、體質量1個月內下降≥5%、性欲明顯降低。(5)具有混合特征：伴有≥1個混合特征[8-9]，包括：①心境高漲、膨脹；②自尊心膨脹或夸大；③比平時更健談或有持續(xù)講話的壓力感；④意念飄忽或主觀感受到思維奔逸；⑤精力旺盛或有目標的活動增多；⑥增加或過度參與那些產(chǎn)生痛苦結果可能性高的活動；⑦睡眠的需求減少；⑧易激惹；⑨精神運動性激越癥狀。

1.2.2 服藥依從性評定 入組后3個月末、6個月末以及12個月末通過面談或電話進行服藥依從性評定量表(MARS)[10]評估；MARS包含10個條目，每條目分為“是”、“否”兩個選項，除條目7、8回答“是”計1分外，其他條目回答“否”計1分，得分越高，服藥依從性越好；≥6分為服藥依從，<6分為服藥不依從；并據(jù)此分組。

1.2.3 抑郁程度評估 采用HAMD-17，包含17個條目，大部分條目采用5級評分(0～4分)，小部分條目采用3級評分(0～2分)；總分越高病情越重。>35分為重度抑郁，17～34分為輕中度抑郁，≤7分為無抑郁。

2 結果

2.1 兩組一般人口學及臨床資料比較

129例(45.42%)歸入服藥依從組，155例(54.58%)歸入服藥不依從組。兩組性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住情況、職業(yè)狀況、受教育年限比較差異無統(tǒng)計學意義；依從組家族史陽性、伴焦慮癥狀比例明顯高于不依從組(P均<0.05)；有混合特征的比例明顯低于不依從組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組人口學及臨床資料比較(例數(shù)，中位數(shù))

2.2 影響患者服藥依從性的因素分析

將家族史、是否伴有焦慮癥狀、是否具有混合特征、混合特征個數(shù)，以及可能影響患者服藥依從性的其他因素，如性別、年齡、受教育年限、首次發(fā)病年齡、是否早發(fā)(<25歲)納入多因素COX分析顯示，家族史陽性以及伴有焦慮癥狀是影響患者服藥依從性的保護因素(OR>1)，具有混合特征是影響患者服藥依從性的危險因素(OR<1)。見表2。

表2 影響單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性的多因素COX回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)具有混合特征是單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性差的危險因素。患者具有混合特征，其服藥依從性較差；具有陽性家族史的患者及臨床表現(xiàn)中伴焦慮癥狀的患者較家族史陰性及不伴焦慮癥狀的患者而言服藥依從性較好。在患者自身因素方面，如性別、年齡、受教育程度，未發(fā)現(xiàn)對患者服藥依從性有顯著影響。

本研究結果顯示，焦慮以及家族史陽性是影響單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性的保護因素。這可能與伴有焦慮癥狀的患者對疾病的痛苦感有自知力，會頻繁地尋求醫(yī)療策略以期改善自己的不良狀況有關[11]。另外，抑郁癥患者對自己的疾病有一定的自知力，家族史陽性者見證了家族患病成員的疾病發(fā)展過程，也能夠提高該群體對疾病的認識，良好的自知力是患者服藥依從性的保護因素[12]。我國一項關于抑郁癥患者停藥原因分析的研究發(fā)現(xiàn)服藥不依從者中精神疾病家族史陽性率顯著高于服藥依從者[13]，但國外有些研究發(fā)現(xiàn)家族史對精神疾病患者的服藥依從性沒有顯著影響[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)精神疾病家族史陽性是患者服藥依從性的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)具有混合特征是抑郁癥患者服藥依從性的危險因素，具有混合特征的抑郁癥患者情緒具有不穩(wěn)定性，伴該特征的抑郁癥與雙相障礙更為接近，雙相障礙患者普遍服藥依從性差[15-17]，尤其是快速循環(huán)發(fā)作是影響患者服藥依從性的危險因素[17]。具有混合特征的抑郁癥患者存在躁狂樣癥狀，可能會導致患者對自我狀態(tài)有不恰當?shù)脑u估，認為病情已經(jīng)改善，進而影響了患者的持續(xù)治療。在一般人口學資料方面，本研究結果顯示性別、年齡對單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性無顯著影響，這與Zhu等[13]研究結果一致，而在受教育年限方面，本研究未發(fā)現(xiàn)教育年限對患者服藥依從性存在影響，也未發(fā)現(xiàn)服藥依從患者與服藥不依從患者在教育年限方面差異具有統(tǒng)計學意義，而既往研究發(fā)現(xiàn)學歷高是導致患者服藥依從性差的高危因素，這種差異可能與本研究的樣本量較小且高學歷患者的樣本量更小有關。

本研究是一項對影響單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性因素的隨訪研究，對可能影響單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性的疾病特點進行了較為全面的分析，但本研究也存在一些不足之處，如評估患者服藥依從性的評價方法較為單一，且該評估方法屬于主觀評價法，缺乏客觀評價法對患者的服藥依從性進行評估；隨訪過程中，評估患者服藥依從性的訪視點較少，單一的評價方法可能不能夠全面評估患者兩次訪視之間真實的服藥依從性情況。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)具有混合特征是單相抑郁發(fā)作患者服藥依從性的危險因素，而家族史陽性的患者以及伴有焦慮癥狀的患者服藥依從性會較好，因此在診療過程中及時對具有混合特征的單相抑郁發(fā)作患者進行干預，如治療早期進行疾病相關知識的健康宣教，可能會改善患者的服藥依從性。