針刺對腦梗死后認知障礙患者執行功能的影響*

張仁雄 賴靖慧 蔡揚帆 林凌 林坤山 楊麗艷

（福建中醫藥大學附屬康復醫院神經康復科 福州 350001）

腦梗死是世界范圍內造成患者殘疾乃至死亡的第五大病因，我國中風患者大概有600多萬，且發病率還在逐年增加。腦梗死后患者通常遺留有不同程度的功能障礙，包含運動障礙、認知障礙、情感障礙等，而執行功能障礙是腦梗死患者較常見的認知損害領域，大約有75%腦梗死幸存者存在執行功能損害[1]。執行功能損害會影響患者的再學習、計劃、決策、注意轉移等能力，進而阻礙中風后功能恢復，降低患者生活獨立性。本研究分析針刺對腦梗死后認知障礙患者執行功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月~2020年12月在福建中醫藥大學附屬康復醫院神經康復科就診的門診及住院患者60例，采用隨機數字表法分為試驗組與對照組各30例。對照組男20例，女10例；平均年齡（63.40±8.90）歲，平均病程（19.00±1.50）d。試驗組男18例，女12例；平均年齡（62.83±9.42）歲，平均病程（19.30±1.60）d。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 腦梗死診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]內腦梗死相關診斷標準。

1.3 納入標準 （1）40歲≤年齡≤80歲；（2）符合腦梗死診斷標準；（3）病程處于腦梗死恢復期；（4）認知功能損害：蒙特利爾認知評估量表評分（MoCA）＜26分，且未達到癡呆的標準；（5）認知功能損害與腦梗死存在因果關系。

1.4 排除標準 （1）存在抑郁、焦慮等精神疾病；（2）存在額顳葉癡呆等影響認知功能的疾病；（3）存在嚴重失語、視聽障礙等影響量表評估。（4）合并嚴重心腦血管疾病等；（5）色盲、色弱。

1.5 治療方法 兩組均給予常規治療，針對具體病情，給予腦卒中二級預防治療，以及常規康復訓練。

1.5.1 對照組 常規治療基礎上予口服多奈哌齊（國藥準字H20050978），5 mg/次，每晚睡前口服一次，干預4周。

1.5.2 試驗組 在對照組基礎上行針刺治療，針刺治療取穴，主穴選取神庭及百會穴，配穴選取：四關穴（合谷、太沖）、大椎及足三里、豐隆。患者采取坐位，取穴區常規消毒，百會、神庭沿頭皮下平刺12.5 mm，大椎向上斜刺12.5 mm，合谷、足三里、豐隆直刺25.0 mm，太沖直刺12.5 mm，最終都以穴位得氣為準，以上穴位采用平補平瀉，每次留針30 min左右，10 min行針1次，1次/d，每周5次，共干預4周。

1.6 觀察指標（1）MoCA評分：包含執行功能、視空間、記憶力、抽象概念、語言等領域，共30分，＜26分提示認知障礙。（2）Stroop色詞測驗（SCWT）：采用郭起浩主編的華山版Stroop測驗[3]，共3張卡片，卡片A是閱讀黑色印刷漢字（紅、黃、藍、綠），卡片B是4種顏色圓點，卡片C是文字顏色與文字意義不一致的漢字。本研究主要記錄卡片C的耗時，更能反映抑制干擾的能力。（3）連線測驗（TMT）：A部分是按序連接圓形內的阿拉伯數字（1~25）；B部分交替連接圓形及方形內的阿拉伯數字，其中TMT-A對應知覺運動速度能力，TMT-B則更客觀地評估定勢轉移能力。（4）韋氏成人智力量表相似性測驗（WAIS相似性測驗），共13組詞語，需說出每對詞組的相似處，共26分。該測試反應抽象概念能力。以上評估量表由專業康復醫師進行評定，分別在治療前及治療4周后進行評測。

1.7 統計學分析 采用SPSS20.0統計學軟件分析數據，正態分布的計量資料以（±s）表示，非正態分布的計量資料以中位數（第一四分位數，第三四分位數）表示。計數資料雙向無序及分組變量有序的R×C采用χ2檢驗；計量資料比較符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用秩和檢驗。檢驗水平α=0.05，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MoCA評分比較 治療后兩組MOCA評分均較治療前升高，且試驗組治療后MoCA評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后MoCA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后MoCA評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后對照組試驗組30 30 19.07±2.15 18.87±1.61 21.70±1.60*23.00±1.70*#

2.2 兩組治療前后執行功能比較 治療后兩組TMT-A、TMT-B、SCWT-C耗時均少于治療前，且試驗組測驗耗時少于對照組（P＜0.05）；治療后兩組WAIS相似性測驗評分均高于治療前，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后執行功能比較（±s）

表2 兩組治療前后執行功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 TMT-A（s） TMT-B（s） WAIS相似性測驗（分） SCWT-C時間（s）對照組試驗組30 30治療前治療后治療前治療后85.69±9.61 77.49±7.44*83.26±13.10 71.66±10.02*#261.38±27.69 242.72±20.53*263.28±26.41 229.46±20.26*#10.40±2.70 12.80±2.59*11.10±2.38 14.67±2.48*#130.24±21.42 121.14±16.02*127.17±19.02 110.61±18.93*#

3 討論

腦梗死后患者常存在不同程度的認知損害，涉及記憶、注意、執行功能等多個認知領域，但是相對于阿爾茨海默病以記憶損害為主不同，腦梗死患者常出現一個或者多個執行功能分因子的損害[1]。執行功能是大腦的控制機制，對于以目標為導向的行為以及對新事物的反應至關重要，主要由抑制控制、定勢轉移、計劃和決策能力、認知靈活性、問題解決等構成。目前普遍認為，腦梗死后執行功能障礙主要與額葉-皮質下環路受損有關，該環路涉及了小腦、基底節、顳極等諸多結構[4]。而基于神經遞質假說，則認為腦卒中后單胺神經遞質傳遞失調與執行功能損害息息相關。

腦梗死后執行功能障礙常表現為冷漠、執行力差、反應遲鈍等，歸屬于中醫學“癡呆”范疇。癡呆病機屬本虛標實，以髓海不足為本，痰瘀致病為標。但腦梗死后所致癡呆，更兼具有腦梗死的病理生理基礎，腦梗死后患者常因病后正氣耗損，無力驅邪，風、痰、瘀等滯留經絡、腦竅而留有后遺癥。本研究選取百會、神庭、大椎、合谷、太沖、足三里、豐隆治療腦梗死后執行功能障礙，以達到祛瘀化痰、醒腦開竅的作用。百會穴居巔頂，為督脈要穴，具有醒腦開竅、補益腦髓的作用。神庭穴亦為督脈要穴，為寧神醒腦之要穴。大椎為諸陽之會，可振奮陽氣，既溫陽以化痰濁，又可溫陽行氣，活血以除瘀。合谷、太沖合為四關穴，具有調理上下氣機作用，氣行則津液輸布正常，痰濁無所化生，氣行則血行無阻，無瘀血。足三里、豐隆為胃經要穴，合用可健脾益氣、燥濕化痰。

本研究結果顯示，針刺可以提高腦梗死患者MoCA評分，說明其能有效改善腦梗死后認知功能。且本研究結果進一步提示，針刺可以有效改善腦梗死后患者的執行功能，提高患者抑制干擾能力、知覺運動速度能力，具有改善患者的定勢轉移能力及抽象概念能力。這可能與針刺可以激活額葉、前扣帶回、海馬等執行功能相關腦區的活動[5]。相關研究還發現，針刺百會、神庭等穴位可以調節顱內多巴胺、5-羥色胺等單胺遞質的傳遞，進而改善患者執行功能[6]。另外，執行功能各個組件不是完全獨立的，它們經常相互協作以完成自上而下、目標驅動的任務。因此針刺治療對腦梗死患者執行功能各因子都有不同程度的改善，但這與其他研究存在一定的差異，考慮可能與針刺穴位的選擇、評估方法選擇等存在差異性有關。

綜上所述，在加強對腦梗死后執行功能障礙篩查的同時，應早期進行干預，而針灸能有效改善腦梗死后患者執行功能，且簡便、安全、依從性高，值得臨床上推廣應用。