麝香保心丸對冠脈慢血流患者即時效應的臨床觀察*

黃金龍 莫云秋 顧亞威 馮曉秋

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 南寧 530011）

隨著冠脈造影術（Coronary Arteiy Angiography,CAG）的普及，越來越多的心血管疾病患者通過CAG檢查確診心臟相關性病變并接受及時治療[1]。但仍有部分患者心外膜下的冠狀動脈無明顯狹窄，如狹窄程度＜20%或者正常，但出現造影劑在冠脈內充盈及排空延遲，提示冠脈血流灌注減緩，這種冠狀動脈血流動力學異常的情況又被稱為冠脈慢血流（Coronary Slow Flow Phenomenon,CSFP）[2]。盡管大多數CSFP患者預后良好，但癥狀易反復出現，如反復發作的胸悶、胸痛癥狀，嚴重影響患者的生活和學習質量，甚至有發生嚴重心血管事件出現心源性猝死的報道，同時遠期預后不佳，心律失常、心肌缺血、甚至心肌梗死的概率增加[3~4]。目前針對CSFP尚無確切療效的藥物，傳統的硝酸酯類藥物治療效果不理想，因為硝酸酯類藥物僅能擴張直徑＞200μm的冠脈血管，而對≤200μm的微小血管缺乏將硝酸鹽類前藥代謝為活性有效成分的代謝酶，因此硝酸酯類藥物并不是最佳選擇[5]。臨床研究顯示麝香保心丸對CSFP有顯著療效，但麝香保心丸對CSFP患者即刻冠脈血流的影響尚缺乏臨床數據。本研究主要觀察麝香保心丸對冠脈慢血流的即時效應。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2020年12月在我院行CAG確診的CSFP患者26例。納入標準：為TIMI 2級血流，未合并其他冠脈疾病；對麝香保心丸無過敏史；患者依從性好，可按規定服藥及檢查。排除標準：急性心肌梗死者，包括非ST段抬高型及ST段抬高型；合并肝、肺、腎嚴重功能不全者；合并進展性疾病或嚴重感染、酸堿失衡或水電解質紊亂者；合并嚴重上消化道出血者；存在溝通障礙者；合并精神疾病患者；存在家族哮喘病史者；嚴重心律失常如Ⅲ度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征者；心功能≥Ⅲ級者；合并嚴重血壓異常、重度心衰、先心病、瓣膜病者；合并急性心包（肌）炎、心包填塞者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法及觀察指標 造影證實CSFP患者即刻舌下含服2粒麝香保心丸（國藥準字Z31020068），5 min、10 min后復查造影，通過矯正的TIMI血流分級方法（Corrected TIMI Frame Count,CTFC）比較用藥前后的冠脈血流變化。CTFC的本質在于計數造影劑通過填充冠狀動脈近端至遠端的圖像幀數，即靶血管近端存在造影劑染色起到血管末梢顯影該過程的曝光幀數，速度校正30幀/s。確定第1幀：造影劑完全充盈冠狀動脈起始部，接觸血管壁兩側，造影劑開始向前運動；確定末幀：造影劑進入到靶動脈末梢分支。末梢分支判定標準：心尖處，左前降支包繞心尖，最接近心尖的分支為末梢分支；左回旋支為鈍緣支最長動脈的遠端分叉，左室后支動脈是右冠狀動脈的第1分支。計幀數時，右冠狀動脈取左前斜加頭位，前降支與回旋支選右前斜加足位。CTFC=前降支的幀數/1.7。由2名有經驗的心內科副主任醫師盲法閱片。判斷標準：CTFC＞27幀為慢血流，冠狀動脈3支血管CTFC均值＞27為CSFP。治療前及治療后5 min、10 min檢測冠脈血內皮素（Endothelin,ET-1）、一氧化氮（Nitric Oxide,NO）、C反應蛋白（C-reactive Protein,CRP）水平。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件包處理本研究的所有數據，計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麝香保心丸對CSFP患者冠狀動脈CTFC的影響 治療后5 min、10 min，左右冠狀動脈CTFC均較治療前有所降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 麝香保心丸對CSFP患者冠狀動脈CTFC的影響（幀，±s）

表1 麝香保心丸對CSFP患者冠狀動脈CTFC的影響（幀，±s）

時間 n 左冠狀動脈前降支 回旋支 右冠狀動脈 左右冠狀動脈平均值治療前治療后5 min治療后10 min 26 26 26 FP 28.59±3.45 26.98±3.25 26.57±3.62 2.500 0.089 35.18±3.24 34.45±3.11 33.56±3.16 1.703 0.189 31.33±3.18 30.65±3.16 30.28±3.21 0.728 0.486 31.70±3.39 30.69±3.17 30.14±3.34 1.497 0.231

2.2 麝香保心丸對CSFP患者冠脈血ET-1、CRP、NO水平的影響 與治療前比，治療后5 min與10 min冠脈血ET-1、CRP水平均降低（P＜0.05），NO水平增高（P＜0.05）；但治療后5 min與10 min冠脈血ET-1、CRP、NO水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 麝香保心丸對CSFP患者冠脈血ET-1、CRP、NO水平的影響（±s）

表2 麝香保心丸對CSFP患者冠脈血ET-1、CRP、NO水平的影響（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。

時間 n ET-1（ng/L）CRP（mg/L） NO（μmol/L）治療前治療后5 min治療后10 min 26 26 26 FP 55.26±6.75 42.15±5.81*41.69±5.39*42.733 0.000 33.25±4.21 23.44±3.44*22.18±3.27*71.174 0.000 35.14±4.69 42.36±5.11*43.11±5.32*19.772 0.000

3 討論

傳統中醫并無冠脈慢血流這一說法，但可歸屬于“胸痹”的范疇。傳統中醫認為胸痹為本虛標實，本虛指氣血虛，臟腑功能失調，血脈凝滯；標實指寒凝、痰阻、血瘀、氣滯引起胸陽不振，氣血運行不暢，心陽被遏[6]。CSFP病機在于邪痹心絡、脈道瘀阻及氣血不暢。麝香保心丸由人參、麝香、冰片、牛黃、肉桂、蟾酥及蘇合香等多味名貴中藥組成的丸劑，具有寬胸理氣、芳香開竅、行氣血、止痹痛等功效，組方符合胸痹的發生病機，是治療胸痹心痛的經典中成藥。多項研究表明口服麝香保心丸可改善CSFP患者胸悶胸痛等臨床癥狀，一方面通過降低ET-1、hs-CRP，升高NO，改善血管內皮功能，減輕炎癥反應，增加CSFP患者的冠狀動脈血流速度，改善冠脈慢血流[7~8]；另一方面還可通過減輕微血管的早期硬化和改善內皮功能而改善慢血流患者的冠狀動脈血流儲備[9~10]。但舌下含服麝香保心丸是否能即刻改善CSFP患者的冠脈血流，是否具有即刻臨床效應，尚缺乏確切的依據。

本研究結果顯示，CSFP患者舌下含服麝香保心丸后5 min、10 min各自造影，左右冠脈血流幀數未見有顯著性差異，但含藥后冠脈血ET-1、CRP下降，NO升高，含藥后5 min與10 min差異無顯著性，佐證了麝香保心丸減輕炎癥反應、改善血管內皮功能，從而改善冠脈慢血流的機制，但即刻舌下含服麝香保心丸并未能對即時冠脈血流產生明顯影響，提示內皮功能及炎癥可能與冠脈血流無明顯的直接聯系。近期臨床研究報道麝香保心丸可影響CSFP術后的心功能[11]，該研究或許為考察麝香保心丸長期服用有助于改善冠狀動脈血流速度提供了有力的支持。

綜上所述，舌下含服麝香保心丸對于CSFP冠脈慢血流無明顯即時改善作用，但可通過產生即時的抗炎作用，改善血管內皮功能發揮效用，具有急救效果。