中醫館健康信息平臺電子病歷系統基本功能規范研究進展

陳翔 汪濤 李肖鳳 鄭昌銳 劉春 忻凌 于大江 宋偉

摘要：中醫館健康信息平臺以服務公眾為出發點，以深化醫藥衛生體制改革為著力點，以維護和增進全體人民健康為宗旨，運用了云計算、大數據、新一代互聯網等信息技術，提升中醫藥各業務系統間的信息共享和業務協同能力。中醫館健康信息平臺電子病歷系統為借助中醫館健康平臺在基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）內使用的電子病歷系統，該文結合該具體應用場景，進行了中醫館健康信息平臺電子病歷系統基本功能規范標準的制定與研究工作，旨在推動中醫館健康信息平臺電子病歷系統的規范性應用。

關鍵詞：醫療衛生機構;中醫診療區;中醫館;健康信息平臺;基本功能規范

中圖分類號：TP391? ?文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2021）25-0074-02

Abstract： According to the need of the construction of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， expound the goal and meaning of carrying out the research on the basic functions of the Electronic Medical Record system of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， discuss overall function， basic function， main function and extended function of the Electronic Medical Record system of Chinese Medicine Museum， establish a systematic functional specification for Electronic Medical Record system of the health information platform of the Chinese Medicine Museum， make its construction rules to follow.

Key words： community medical institutions; TCM treatment area; TCM Museum; health information? platform; functional specification; research

基層社區衛生服務機構的服務能力向來都被各個國家所重視，近年來我國的衛生醫療行業已經陸續開展了基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）相關的建設實踐與研究工作[1]。同時，基層中醫館的建設是醫改相關政策中“建設機制”“保持基本”與“增強基層”的強力支撐，也是組成區域衛生信息平臺不可或缺的重要部分[2-3]。基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺項目為國家中醫藥管理局為提升基層中醫藥服務信息化保障能力而開展的試點項目[4]，安徽為其中一個試點省份，為了使項目能夠更好地落地實施，國家中醫藥管理局配套啟動了基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺系列相關標準研究與制訂項目，本文介紹了其中一項標準——《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）電子病歷系統基本功能規范》（以下簡稱中醫館電子病歷系統基本功能規范）的制訂與研究進展。本文以中醫館健康信息平臺電子病歷系統為基礎，以2019年國家中醫藥管理局辦公室發布《中醫醫院信息系統基本功能規范（修訂）（征求意見稿）》[5]的作為指導，從中醫館健康信息平臺電子病歷系統實際需求出發，研究制定中醫館健康信息平臺電子病歷系統的基本功能規范，充分考慮了基層中醫館內中醫藥治療服務的特點，從而在基層滿足人民日益增長的中醫藥服務需求，經過一系列的標準制定、各渠道征求意見、審查、報批與發布等環節[6]，中醫館健康信息平臺電子病歷系統基本功能規范經中國中醫藥信息學會于2019年3月20日作為團體標準發布，標準編號為T/CIATCM 040—2019，于2019年5月1日起正式實施，使之成為建設、管理、規范、評級及推動中醫館健康信息平臺電子病歷系統應用的規范性參考文件。

1 系統總體功能

中醫館電子病歷系統是在基層中醫館范圍內使用，以中醫館健康信息平臺為依托，通過省級數據中心與國家中醫藥數據中心互聯互通的一套功能性系統[7]。系統為基層中醫館醫務人員提供電子化的方式來創建、編輯和保存患者的病歷資料，系統圍繞提高醫療效率及質量、保障醫療安全而開展工作，內容包括就診患者在基層中醫館歷次就診過程中產生的完整、詳細的臨床診療信息，功能總體主要包括系統基礎功能、系統主要功能和系統擴展功能，其中系統基礎功能包括信息采集、授權認證、模板管理、字典管理、日志管理、查詢與報表;系統主要功能包括創建電子病歷、管理既往信息、編輯電子病歷、管理檢查檢驗及中醫特色功能等;系統擴展功能包括接口功能、質量控制及系統安全等。中醫館電子病歷系統功能結構圖見圖1。

2 系統基礎功能

2.1 功能定義

中醫館電子病歷系統基礎功能主要包括整個系統通用的基礎功能，包括病患基本信息采集、用戶授權與認證、病歷模板管理以及字典管理等。

2.2 功能要求

1）信息采集：應當支持根據各類手段采集患者基本信息，生成唯一標識號;患者基本信息內容應包括但不限于姓名、性別、出生日期、地址、聯系電話等;基本信息的采集可從中醫館HIS系統調用，同時可以支持醫生手工錄入與補充;支持與醫療保險號、身份證號、居民健康卡號等進行關聯;支持自助查重功能;支持多次電子病歷的合并功能。2）授權與認證：應支持對各級各類用戶、用戶組的分級授權管理;支持系統訪問規則編輯功能;提供記錄、修改及操作權限功能并日志記錄;支持用戶名與密碼組合、數字證書、指紋識別中的一種認證方式，同時支持密碼復雜度及有效期驗證等。3）病歷模板管理：應支持為醫務人員提供包括模板創建、模板修改、模板刪除、模板調用、模板關聯、模板的結構化等功能。提供多種類型的模板創建，如臨床文檔、文檔段、數據組;文檔段模板至少包括現病史模板、既往史模板、中醫四診情況模板、中醫辨證論治模板、中醫處方模板;模板的內容根據類型的不同以不同，但至少包括模板名稱、病歷記錄、模板所屬級別（如個人、科室、公用）、模板類型、模板相關內容等;模板應支持關聯和結構化功能。