貴州省某三甲醫院慢性阻塞性肺疾病患者住院費用結構變動分析*

梁家怡，張湘燕,2

(1.貴州大學醫學院，貴陽市 550025； 2.貴州省人民醫院，貴陽市 550002)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，它是嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔[1]。2018年第三次慢阻肺流行病學調查結果推測我國慢阻肺患病人數為9 990萬，慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群發病率為13.7%，60歲以上人群患病率已超過27.0%[2]。隨著COPD患病率和死亡率逐年攀升，此類疾病給患者及其家庭，乃至社會都帶來了沉重的經濟負擔。因此，控制慢阻肺患者住院費用成本對避免醫療費用的快速增長有長遠的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究依托貴州省某三甲醫院信息管理系統，提取2015年1月1日至2019年12月31日主要診斷為慢性阻塞性肺疾病的ICD-10編碼為J44、J44.0、J44.1、J44.8、J44.9的患者病案首頁信息。

慢阻肺患者住院費用以及各單項費用包括綜合醫療服務類、診斷類、治療類、康復類、中醫類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類、其他類共10項指標。但從系統導出結果來看，康復類和其他類指標不具備研究條件，故不將其納入研究范圍中。

1.2 研究方法

本研究采用Excel 2016和SPSS 26.0進行統計分析，描述慢阻肺患者住院各項費用的構成及其變動情況；通過灰色關聯法分析住院各項費用關聯程度；運用結構變動度分析法探究各項費用的結構變動情況及其對總費用變動的貢獻情況。

1.2.2 結構變動度分析。結構變動度分析是指通過結構變動值、結構變動度、結構變動度貢獻率三個指標來進行動態數據處理的一種方法，從而揭示住院費用內部各組成的單項費用結構變化趨勢。結構變動值(VSV)是不同時期費用成本構成比的終期值與初始值之間的差值，其差值符號表現出了比較對象各分量在同一時期比較方向上的變化，絕對值的差值在0%到100%之間波動，值越大表示費用成本結構變動程度越大。結構變動度(DSV)是同一時期各費用成本構成比差值的絕對值之和，如果結構變化的值為零，那么則表明在此期間費用成本的結構沒有變化。結構變動貢獻率反映了事物各部分構成比變化對事物總體結構變動的影響程度。本文通過計算2015年1月1日—2019年12月31日慢性阻塞性肺疾病患者住院費用的結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率，探索各單項費用對住院費用結構變化的作用，評價住院費用構成變化情況，為優化住院費用構成提供參考。具體運算步驟如下：(1)結構變動值運算，VSV=Xi1-Xi0,“i”為各單項費用，取值范圍為1～8，分別表示前述的八類住院單項費用。“0”代表期初值，“1”代表期末值，Xi1或 Xi0代表各單項住院費用占住院總費用的百分比。(2)結構變動度運算，DSV=∑|Xi1-Xi0|。(3)結構變動貢獻率運算，結構變動貢獻率=|VSV|/DSV×100%。

2 結果與分析

2.1 住院費用總體變化趨勢

2015年，貴州省某三甲醫院收治的慢阻肺住院患者共1 885人，人均住院總費用為18 442.06元；2016年，住院患者共1 948人，人均住院總費用為18 481.43元；2017年，住院患者共1 986人，人均住院總費用為18 542.55元；2018年，住院患者共1 880人，人均住院總費用為18 286.35元；2019年，住院患者共1 524人，人均住院總費用為19 401.48元(見表1)。

表1 2015—2019年貴州省慢阻肺住院患者人均住院費用及構成比[元(%)]

整體上，貴州省某三甲醫院收治的慢阻肺患者5年間人均住院總費用漲跌存在波動。在各項費用構成明細中，每年的診斷類和西藥類費用占總費用60%左右，成為總費用的主要構成成分，西藥類費用大致呈下降趨勢，診斷類費用大致呈上漲趨勢，除治療類費用占比持續上升之外，其他各項費用占比基本有漲有跌，見圖1。

圖1 2015—2019年人均住院各項費用構成比

2.2 住院費用灰色關聯分析

研究結果顯示，西藥類費用的關聯度和關聯系數較大，血液和血液制品類關聯度較小。按照關聯度大小排序依次為西藥類、診斷類、治療類、綜合醫療服務類、耗材類、中藥類、中醫類、血液和血液制品類。由此可見，2015—2019年人均住院費用構成順位與住院各項費用所占比重一致。具體情況見表2、表3、表4。

表2 2015—2019年貴州省慢阻肺住院患者住院費用差序列及最大(小)絕對值

表3 2015—2019年貴州省慢阻肺患者住院各單項費用關聯系數

表4 2015—2019年貴州省慢阻肺住院患者各單項費用關聯序

2.3 住院費用結構變動度分析

將2015—2019年劃分為5個區間，每個區間的結構變動值和結構變動度如表5所示。結果顯示，2015—2019年住院費用變動幅度較大，總體結構變動度為15.6%，其中2016—2017年結構變動度最大為6.4%。在2015—2019年各項住院費用中，治療類、耗材類、綜合醫療服務類的結構變動值絕對值較大，表明此三項費用在總費用中比例變動對于住院費用結構變動影響較大，中醫類、西藥類、中藥類、耗材類的結構變動值為負，表示這幾項所占比例呈下降的趨勢；綜合醫療服務類、診斷類、治療類、血液及血液制品類的結構變動值為正，表示這些費用項目在總費用中所占比例呈現上升的趨勢。

表5 2015—2019年貴州省慢阻肺患者住院費用的結構變動值及變動度

2.4 各項費用對住院費用結構變動貢獻率

各費用項目在不同區間對住院費用結構變動貢獻不盡相同，但在五年間對住院費用結構變動貢獻前三位的項目分別是治療類(25.2%)、耗材類(22.4%)、綜合醫療服務類(14.1%)，累積貢獻率達到61.7%。2015—2016年，影響住院費用變動的依次是綜合醫療服務類、治療類、西藥類，累積貢獻率為64.4%；2016—2017年，影響住院費用變動的依次是中藥類、診斷類、治療類，累積貢獻率為74.4%；2017—2018年，影響住院費用變動的依次是耗材類、診斷類、治療類，累積貢獻率為67.4%；2018—2019年，影響住院費用變動的依次是耗材類、診斷類、中藥類，累積貢獻率為56.2%。具體情況見表6。

表6 2015—2019年貴州省慢阻肺患者住院費用的結構變動貢獻率(%)

3 討論

通過灰色關聯分析和結構變動度分析對慢阻肺患者住院費用的內部構成變動影響因素的指標進行了一定程度的量化分析，從研究結果上來看，5年間占總體費用比重較高的西藥類、耗材類費用總體上有所下降，治療類、診斷類、綜合醫療服務類費用則呈現逐年增長的趨勢，這5項費用在灰色關聯分析中均與總費用關聯性排前五，在結構變動度分析中累積貢獻率值也都較高，可以得出這5項費用是住院總費用結構變動的主要影響因素。

3.1 費用增長速度放緩，但還需加強控制

通過此次研究結果發現，耗材類費用的下降程度較為明顯，結構變動值基本呈負向變動，耗材費用占總體費用比值呈下降趨勢，由此可見，耗材類費用得到了有效的控制。與此相同，西藥類費用也得到了一定程度的控制，但是，藥費占比每年均在35%～40%，比重較高，藥費依舊是患者住院費用高昂的主要影響因素。所以，合理制定醫療服務價格并且加強醫療服務價格監管，從根本上遏制以藥養醫[3]。醫療衛生技術的價值可以通過將醫療技術與醫院的實際收入和成本狀況相比較來衡量，對制定基于價值醫療領域的醫師勞務價格提供依據[4]。進一步提高服務性項目費用比例，通過合理制定醫療服務價格，進一步體現醫務人員勞動價值，調動醫務人員的工作積極性。醫院增加藥品收入的方式并不能使社會大眾承擔起藥品的沉重負擔，而采取增加工作收入、減少藥品的方式則可形成以醫補醫的良性補償機制，這才可能從根本上大幅度減輕患者治療的經濟負擔[5]。特別是需要完善藥品和高值醫用耗材集中采購制度，從根本上遏制此類費用虛高的源頭，采用集中采購的方式降低藥品和耗材價格，進而減少貴價藥和高值耗材在患者住院費用中的占比。建立健全公立醫院的監管系統，加強管理的信息化，實時管控醫院的檢查運營數據以及醫師診療行為所產生的治療費用，實現對公立醫院財務管理的動態化監測從而控制費用[6]。與此同時，政府監管部門還應該完善相關政策制度，在分級診療體系建設的目標下，控費政策需要與綜合改革進行聯動，與其他的改革配套推進。并且加大相應的監管力度，在相互監督的機制之下，更好地推動患者的住院費用得到有效控制。

3.2 完善臨床路徑建設，建立診療規范體系

引導臨床路徑的病種與疾病診斷相關組的病種相一致，使臨床路徑與按病種付費制度聯合發揮控費作用[7]。醫院應根據疾病治療特點和費用因素，不斷加強和完善臨床路徑管理，規范臨床路徑診斷和治療流程。要加強對醫務人員的培訓教育，特別是臨床路徑管理人員要進一步加強合理用藥、密切監測藥物適應證、減少不必要的檢查、規范診療程序等行為[8]。許多對比研究也已證明，建立標準化的疾病臨床路徑體系，可以在一定程度上減少高值耗材、藥費等方面的住院費用的支出，極大地控制了住院費用的不合理增長。只有完善臨床路徑的建設，規范化診療體系，才能從源頭上遏制患者住院費用過高的現象。

3.3 多方共同推動，完善相關制度建設

明確政府投入主體責任，確保投入可持續。要加大三級醫院的財政補助力度，強化三級公立醫院的公益屬性，將三級醫院主要任務引導到治病救人、鉆研技術、培養人才上來，避兔過多關注經濟收入指標，從根源上避免患者的醫藥費用負擔加大[9]。醫保管理部門應充分發揮基本醫療保險制度的控費效應，加強醫保政策監督制約作用，逐步將對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員行為的監管上來[10]。并且通過醫保付費方式的改變倒逼醫院規范醫療行為，進而調整費用結構，控制醫療費用的不合理增長。醫院自身也需加強相關醫院費用控制管理制度的落實和推進，做好醫務人員群體思想建設，完善相關監管考核制度。就醫群體和人民群眾也需積極響應，提出自身就醫訴求，共同投入到監督醫療費用管控過程中來。只有在多角度全方位的推動和努力之下，才能更加有效地減緩患者住院費用過快增長，從而減輕患者醫療經濟的負擔。