過(guò)度醫(yī)療的幾種表現(xiàn)形式及影響分析
——基于醫(yī)保審核視角

李冉

(中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部，北京市 100074)

過(guò)度醫(yī)療涉及醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)以及社會(huì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科，因此目前尚未有統(tǒng)一的定義。從醫(yī)學(xué)角度看，過(guò)度醫(yī)療一般是指醫(yī)者在診療過(guò)程中違背了臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，提供了超過(guò)患者治療的實(shí)際需求的行為[1]。當(dāng)前社會(huì)，隨著物價(jià)的不斷上漲以及百姓的維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)院面臨的投訴糾紛逐漸增多，這其中過(guò)度醫(yī)療占相當(dāng)一部分比重。有研究顯示，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療投訴的原因中過(guò)度檢查和過(guò)度治療占18.2%[2]，可見(jiàn)過(guò)度醫(yī)療是當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要因素。筆者基于醫(yī)保審核視角，根據(jù)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，歸納過(guò)度醫(yī)療的幾種表現(xiàn)形式，并提出解決建議。

1 資料和方法

對(duì)2018年1月1日至2020年6月30日某二甲公立醫(yī)院所有醫(yī)保住院病例共28 344份進(jìn)行回顧性分析，所有病例審核工作均由醫(yī)保協(xié)管員即各臨床科室醫(yī)生及醫(yī)保專職審核人員交叉完成，整理匯總所有病例審核中存在的問(wèn)題，對(duì)涉及過(guò)度醫(yī)療的內(nèi)容進(jìn)行逐一分類(見(jiàn)表1)。同時(shí)對(duì)該時(shí)間段內(nèi)大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率及腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(見(jiàn)表2)。

表2 大型儀器設(shè)備及腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率匯總

2 結(jié)果

2.1 過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)形式

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)過(guò)度化驗(yàn)占比最高，占6.21‰，其次是過(guò)度用藥，占1.59‰，在費(fèi)用金額上，過(guò)度用藥金額最高。在陽(yáng)性率方面，超聲檢查的陽(yáng)性率最高(91.50%)，核磁次之(89.55%)，腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性率最高為47.99%，最低的陽(yáng)性率不足10.00%，由陽(yáng)性率可以看出，越低的陽(yáng)性率越有過(guò)度嫌疑，需要重新從醫(yī)療資源角度考慮診療的合理性以及資源分配問(wèn)題。

2.1.1 過(guò)度化驗(yàn)：主要體現(xiàn)在無(wú)明顯陽(yáng)性體征或依據(jù)的情況下給患者開(kāi)具腫瘤標(biāo)志物系列、乙肝五項(xiàng)、梅毒艾滋、甲功系列、呼吸道病毒系列等。

2.1.2 過(guò)度用藥：主要表現(xiàn)在超療程用藥、超藥品說(shuō)明書(shū)及醫(yī)保適應(yīng)癥用藥。這就涉及一個(gè)現(xiàn)今醫(yī)保和醫(yī)政共同面對(duì)的問(wèn)題，臨床治療往往依靠疾病指南，而指南是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最前沿、最權(quán)威的一個(gè)標(biāo)桿，醫(yī)保報(bào)銷政策目前只支持醫(yī)保適應(yīng)癥及藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥范圍，指南推薦的臨床效果好的藥物往往并不能作為醫(yī)保藥物進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)保與醫(yī)療存在脫節(jié)，這就導(dǎo)致可能會(huì)有一部分治療被認(rèn)為是過(guò)度。

2.1.3 過(guò)度檢查：主要是無(wú)依據(jù)進(jìn)行大型儀器設(shè)備檢查，如CT、核磁等，目前該醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示DR的陽(yáng)性率較低，為63.43%。對(duì)于大型儀器設(shè)備的陽(yáng)性率，目前暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此無(wú)法衡量是否過(guò)度，只能人為根據(jù)不同病人和病情判斷是否過(guò)度。

數(shù)據(jù)中未體現(xiàn)出過(guò)度護(hù)理，實(shí)際工作中，由于護(hù)士專業(yè)程度的限制，也經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)度護(hù)理的現(xiàn)象：如每日一次進(jìn)行PICC置管換藥，反復(fù)多次換藥會(huì)造成血管的機(jī)械性損傷及靜脈炎；如每日一次更換心電監(jiān)護(hù)電極片，在患者沒(méi)有皮膚過(guò)敏等現(xiàn)象的情況下，頻繁更換更是造成資源的浪費(fèi)。還有一些其他的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，如保守治療轉(zhuǎn)化成手術(shù)治療，門診治療轉(zhuǎn)化成住院治療，低級(jí)抗生素轉(zhuǎn)化為高級(jí)抗生素，大量應(yīng)用輔助用藥等[3]。

2.2 影響過(guò)度醫(yī)療篩出的因素

從審核數(shù)據(jù)來(lái)看，過(guò)度醫(yī)療的比重并不算高，費(fèi)用占總體醫(yī)療費(fèi)用權(quán)重不大，過(guò)度醫(yī)療的判定標(biāo)準(zhǔn)還需要醫(yī)政方面做細(xì)做精。筆者考慮影響過(guò)度醫(yī)療篩出的因素主要有以下幾個(gè)方面：(1)由于審查人員的專業(yè)領(lǐng)域不同，督查經(jīng)驗(yàn)不足等原因，造成一部分過(guò)度醫(yī)療未能被篩檢出來(lái)。(2)信息系統(tǒng)功能不完善，設(shè)施落后，只能人為記錄審查出的問(wèn)題，并不能做到精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，因此造成病歷問(wèn)題漏登記情況頻發(fā)。(3)科室間處事的人情往來(lái)，審查人員以及參與督查的醫(yī)生并不能做到完全公平公正。 (4)在過(guò)度用藥方面會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生馬虎大意造成病歷漏診斷，因此在過(guò)度醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)模糊不清、審查人員把握尺度大小不一、審查人員人力不足的情況下，會(huì)對(duì)最終數(shù)據(jù)造成一定的影響。

2.3 過(guò)度醫(yī)療造成的不良影響

2.3.1 加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)今醫(yī)院都以經(jīng)濟(jì)效益為年度任務(wù)目標(biāo)，有些科室及醫(yī)務(wù)人員通過(guò)多開(kāi)藥、多開(kāi)檢查等來(lái)獲得收入，而實(shí)際上有的病人并不需要額外的治療及檢查。我國(guó)目前還是發(fā)展中國(guó)家，并不能做到全民免費(fèi)醫(yī)療，在費(fèi)用基數(shù)越來(lái)越大的情況下，患者的負(fù)擔(dān)也會(huì)逐漸加大，從而造成因病致窮。

2.3.2 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)增加。過(guò)度醫(yī)療還會(huì)造成患者的健康損害，惡化醫(yī)患關(guān)系。如使患者接受過(guò)多的射線檢查以及藥物副作用的摧殘，過(guò)度手術(shù)造成更多的組織損害等[4]。眾所周知，百姓口中的看病貴看病難問(wèn)題，主要是醫(yī)療費(fèi)用上漲與醫(yī)療技術(shù)不匹配，醫(yī)療資源分配不均，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，實(shí)際上大醫(yī)院的醫(yī)療糾紛也在不斷上漲。近年來(lái)的傷醫(yī)極端事件不斷增加，這也是醫(yī)患矛盾激化的具體體現(xiàn)。

2.3.3 損害醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)形象。醫(yī)院通過(guò)過(guò)度醫(yī)療可以獲得利益，醫(yī)務(wù)人員基本工資不高，但可以通過(guò)收取病人紅包、醫(yī)藥提成等增加收入，即使這些利益要違背自己的醫(yī)德才能獲取，仍有眾多醫(yī)生趨之若鶩[5]。而醫(yī)生的這一行為極大損害了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)形象。

2.3.4 過(guò)度消耗醫(yī)保統(tǒng)籌基金。在按項(xiàng)目付費(fèi)模式下，醫(yī)院的大檢查、大處方行為勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金的流失。近兩年，打擊欺詐騙保活動(dòng)在持續(xù)展開(kāi)，就是為了守護(hù)好醫(yī)保基金，使百姓的救命錢花在刀刃上。過(guò)度醫(yī)療行為直接導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同樣也會(huì)引起醫(yī)保基金的日益短缺。因此，合理診療就顯得尤為重要。

3 討論與對(duì)策

3.1 原因分析

3.1.1 集體無(wú)意識(shí)行為。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)今醫(yī)學(xué)資本盲目擴(kuò)張就是一種典型集體無(wú)意識(shí)有組織的不負(fù)責(zé)任行為，其嚴(yán)重負(fù)面后果之一就是過(guò)度醫(yī)療泛濫，背離醫(yī)學(xué)初衷和發(fā)展目標(biāo)，醫(yī)學(xué)正在走向極端的非理性，其對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的損害是難以預(yù)測(cè)的。因此，抵制過(guò)度醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的正向發(fā)展就顯得尤為重要[6]。

3.1.2 政府補(bǔ)償不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益。政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入越來(lái)越少，所以允許醫(yī)院通過(guò)藥品批發(fā)價(jià)加成15%的收入來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)營(yíng)費(fèi)用的短缺，但自2017年醫(yī)改之后，全國(guó)公立醫(yī)院藥品實(shí)行零差價(jià)，從而造成醫(yī)院收入嚴(yán)重下降[7]。公立醫(yī)院目前缺乏有效補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院為了追求收入最大化會(huì)通過(guò)多檢查、多化驗(yàn)增加非藥品醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，通過(guò)讓患者多次診療擴(kuò)大醫(yī)院的總收入[8]。由此，過(guò)度醫(yī)療出現(xiàn)愈演愈烈的態(tài)勢(shì)。張卓等[9]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員自身的薪酬待遇滿足情況在醫(yī)方因素中的因素負(fù)荷量最高，說(shuō)明該因素影響過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的效果最明顯。

3.1.3 患者認(rèn)知缺乏。患者作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，也對(duì)過(guò)度醫(yī)療起到一定的誘導(dǎo)作用。由于患者知識(shí)缺乏，又迫切地想要治好病，因此會(huì)要求醫(yī)生多做檢查，多用貴藥和進(jìn)口藥。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使服務(wù)項(xiàng)目已經(jīng)適用于當(dāng)前疾病診療，仍有40%的患者從有利于健康角度同意更多更貴的診療，以及近2/3的患者主動(dòng)要求增加輔助檢查或治療[10]。

3.1.4 醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)參差不齊，診療水平有限。醫(yī)生的水平差距大，主要因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)學(xué)教育體制混亂、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)欠完善、醫(yī)生的受教育水平不同、個(gè)人素養(yǎng)不同[11]等。還有的醫(yī)生由于自身水平有限，對(duì)于疾病的把握不精準(zhǔn)，導(dǎo)致給患者開(kāi)各種多余的檢查化驗(yàn)，來(lái)進(jìn)行病因篩查，并不能按照正常的診療常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行診治。還有的醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)與本領(lǐng)掌握不牢，過(guò)度依賴檢查化驗(yàn)，例如簡(jiǎn)單的聽(tīng)診、觸診不給病人做，直接開(kāi)大檢查單，不但浪費(fèi)資源，還易引發(fā)糾紛。

3.1.5 醫(yī)保智能監(jiān)管不足。邱勝等[12]通過(guò)博弈模型分析得出，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)于過(guò)度醫(yī)療行為的處罰金額是影響其發(fā)生率的重要因素。近年來(lái)醫(yī)保監(jiān)管部門利用大數(shù)據(jù)已經(jīng)對(duì)一部分過(guò)度醫(yī)療行為進(jìn)行了查處和遏制，但一般是基于醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則上的處罰，對(duì)于診療的合理性檢查還沒(méi)有有效的手段。患者病情千變?nèi)f化，醫(yī)學(xué)又是十分專業(yè)的一門科學(xué)，醫(yī)保監(jiān)管由于專業(yè)性不足的原因，很難做到面面俱到，因此只能通過(guò)總額控費(fèi)的支付方式，遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。

3.2 建議措施

3.2.1 完善醫(yī)務(wù)人員薪酬制度。魏景明等[13]通過(guò)對(duì)某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員過(guò)度醫(yī)療認(rèn)知和行為調(diào)查研究分析出，要想有效地緩解過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)狀，需要規(guī)范實(shí)施臨床路徑，切斷醫(yī)務(wù)人員工資和醫(yī)療行為的關(guān)聯(lián)，根據(jù)不同科室的工作特點(diǎn)制定合理的薪資制度，才能有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。政府部門也應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政上的投入，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，從根本上遏制不合理診療。

3.2.2 優(yōu)化過(guò)度醫(yī)療法律治理方案。目前只有《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”，有學(xué)者認(rèn)為，定義范圍過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)于保護(hù)性醫(yī)療誘發(fā)的過(guò)度醫(yī)療，要合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員舉證責(zé)任，嚴(yán)格控制舉證責(zé)任倒置規(guī)則的機(jī)械應(yīng)用，從源頭上減少醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防御性治療的動(dòng)機(jī)[14]。

3.2.3 加快實(shí)施DRGs付費(fèi)改革。對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過(guò)DRGs 支付方式改革不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出[15]，還能夠有效減輕醫(yī)院墊付醫(yī)保資金帶來(lái)的巨大壓力和負(fù)擔(dān)，通過(guò)合理地確定每個(gè)診斷組的價(jià)格，能夠有效地減少過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題的發(fā)生，保證廣大患者的權(quán)益[16]。

3.2.4 完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)體系建設(shè)。建立完善的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，用合理診療、合理收費(fèi)、滿意度調(diào)查、拒收紅包等行為作為硬性指標(biāo)，運(yùn)用到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)體系中，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，積極宣傳鼓勵(lì)正面形象，樹(shù)立科室或醫(yī)生的品牌效應(yīng)，逐步取得百姓信任。

現(xiàn)今，過(guò)度醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展成一個(gè)大眾關(guān)心的社會(huì)性問(wèn)題，直接關(guān)系到百姓的健康和財(cái)產(chǎn)安全，后續(xù)還需要醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療等多部門舉措，加強(qiáng)正向引導(dǎo)，做好患者健康宣教，促進(jìn)高水平醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)，加快醫(yī)改及DRGs付費(fèi)方式改革的推進(jìn)，減輕國(guó)家醫(yī)保支付負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，做到真正的惠利于民。