DRG下醫院建立提質增效機制的探索與成效*

余薇佳,鐘燁聲,劉華鋒,梁力中,林顥

(廣東醫科大學附屬醫院，廣東省湛江市 524001)

隨著我國公立醫院綜合改革的發展，國家陸續出臺了多項關于疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRG)付費改革政策文件。在新醫改形勢下，公立醫院必須調整運營結構，改變管理觀念，嚴格控制成本，積極應對DRG支付改革，以質量管理為核心，提高效率和醫療滿意度。為了在不斷變化的醫療改革環境中保持競爭優勢，廣東某三甲醫院以實施DRG管理為手段，以醫療服務提質增效為目標，結合自身發展戰略，改變傳統的管理思維模式，建立了規范的科學管理體系，取得了較好成果，實現了醫院的可持續發展，并提出了可行性較強的方案。

1 背景

1.1 公立醫院傳統管理模式存在的問題

20世紀末，醫藥衛生的市場化改革促使醫院管理者為提高業務量和保障醫院創收水平，過度注重經濟效益的增長從而忽視醫院的內涵建設。在經過長時間外延式的發展，公立醫院規模不斷擴大的同時，醫院質量管理逐漸薄弱，醫務人員質控意識開始下降[1]。2020年2月，中共中央國務院發布《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，要求我國正式開始實施DRG付費制度改革。隨著我國醫藥衛生體制改革的持續深入，醫療成本逐漸增加、醫保基金總額有限等不足對醫院的發展產生了阻礙，公立醫院的發展已由“成長時代”進入到“成本時代”，只有轉變理念，吸取先進經驗，采用精細化的管理模式，將外在壓力轉化為內在動力，才可使公立醫院在當前激烈的醫療市場競爭中處于優勢地位[2]。

1.2 醫院建立DRG提質增效機制的必要性

DRG是全球范圍內較為認可的評價與管理工具，指醫療服務機構綜合考慮了患者各項指標因素，將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法[3]。國家要求公立醫院應重新審視醫院管理的要求，通過DRG工作的推動，提升醫療品質與內涵，實現醫院工作的精細化管理，保障醫保基金支付功能的持續優化，更好地提高廣大患者就醫體驗，真正實現醫、保、患三方的共享共贏。醫院實行DRG管理有助于在控制費用的同時，提高醫療質量、效率和價值。

2 建立DRG提質增效機制重點工作項目

2.1 建立DRG管理團隊及提供資金保障

DRG管理團隊由決策層、管理層、執行層構成。決策層包括DRG領導小組和DRG工作組，管理層為各大職能部門，執行層為各臨床、醫技科室。決策層的主要職責是完善DRG提質增效總體規劃的頂層設計，將任務層層下達，并監督各項任務有效落實。

DRG領導小組由書記、院長任組長，DRG工作組由分管副院長主持工作，相關部門組成，建立相關工作機制，明確各自職責，保障各項工作有效進行。組織架構及各部門相關分工職能見圖1。

圖1 基于DRG管理模式下的組織架構

為保證DRG管理順利開展，在明確各個工作職責的同時，把建立DRG提質增效機制納入醫院建設重點工程，并設立項目專項資金150萬元，主要用于建設DRG監控系統、開發醫保監控系統，邀請國內專家前往授課，并組織相關員工赴省內外交流學習。

2.2 完善信息化平臺項目建設

DRG精細化管理要求信息技術的及時性和準確性，并能提供有效的信息技術支撐。該院上線DRG住院醫療服務監測與分析系統，提供醫院、科室、醫師等各層面的DRG指標數據分析，同時加快醫院資源規劃(Hospital Resource Planning,HRP)綜合運營管理系統的建設，實現人力、財務、成本和全面預算、物流等崗位信息和數據共享，方便資源整體結合，信息同步，增強對各項資源的精細化管理并提高管理水平。另外，開發醫保監控管理系統，通過醫生工作站嵌入醫保監控模塊，強化醫保病人費用的事前、事中、事后監控，并進行“模擬結算”及“診療項目限制使用監控”，對異常情況進行反饋。

2.3 規范臨床診療行為，提升醫療質量

加強臨床路徑管理是規范臨床診療行為的重要途徑。醫務部出臺相關管理細則，加快病種臨床路徑推廣，建立病種臨床診療規范和統一的病例分組診斷規范和費用標準。對于指標數據不合理或與標桿數據相差較大的疾病，如疾病診療時間過長、費用過高或單位床產出較少的疾病，在疾病治療中利用臨床路徑管理工具加以改善[4]，同時參照社會平均病種成本，使DRG控費方案管理有據可依。為了提高臨床路徑質量，醫務部進一步增加包括日間手術在內的病種路徑，安排個案管理員指導每日臨床路徑診療項目的實施，督導醫師分析患者變異路徑，減少變異退出，提高臨床路徑完成率。除此之外，醫院出臺日間醫療中心建設方案，加快各科室的日間手術的規范化流程，為日間手術形成較規范、費用合理的臨床路徑。

2.4 加強病案首頁質量管理

部分醫院管理者和醫務工作者仍然持有病案管理投入大、占用人力物力資源多、回報少的錯誤觀念，在病歷首頁質量控制中過度依賴信息化監控，忽略了專家督查的重要性。事實上，病案管理對于醫院管理特別是DRG實施有著重要作用[5]。因此，為提高病歷首頁質控管理，病案室開展強化編碼與病案知識培訓，聯合醫務部到各科室解讀DRG分組規則，針對不入組的病歷對科室進行輔導分析，讓臨床醫生熟悉疾病分類相關規則，提高對診斷和手術操作正確填寫的重視程度，樹立責任和質量意識[6]，同時聯合多部門，建立各專科醫保聯絡員、編碼聯絡員、專科經營助理、科室醫保管理員四位一體的科室聯動管控機制，擬定病案首頁質量評價實施方案，建立長效病歷督導機制，推動病案首頁高質量管理。

2.5 加強醫用耗材科學管理

加強醫用耗材準入管理，所有新增耗材必須經過臨床討論，說明該材料用于的DRG病組及該病組相關的DRG指標，經醫務部認同才可進入目錄，準入流程見圖2。其次，制訂相關措施進一步控制醫用材料的成本，強化材料采購談判，降低準入醫用耗材價格，規范醫用耗材出庫管理，限制耗材過度使用。

圖2 醫用耗材準入流程

2.6 加強合理用藥管理

藥學部以減低藥占比為目的，加強用藥管理，規范全院藥品使用，進一步完善合理用藥管理制度，開展全院性合理用藥培訓，加強新藥申請管理，同時調研全院用藥情況，遴選主干治療性用藥，加強對重點藥品的監控，結合醫院實際，對合理用藥管理制度進行修訂。為了進一步規避藥物的過度使用，藥學部聯合醫務部深化臨床路徑管理，結合電子病歷升級規范臨床路徑的用藥選擇。

2.7 醫療技術水平提升工程

為提升醫療技術水平，醫院促進臨床專科建設，鼓勵各專科積極引進、開展高精尖醫療技術。醫務部以基于DRG指標構建亞專科建設評價模型，為醫院亞專科建設整體規劃、分步實施、擇優汰劣、專病專治、資源合理分配等措施提供支持，以“院有重點，科有特色，人有專長”為理念推進亞專科、專病中心、醫療技術團隊建設和新技術開展及應用，積極為新技術開展創造條件，同時規范醫療新技術實施流程各個環節的管理。

2.8 完善醫院精細化運營管理機制

為推進專科精細化管理，優化資源配置，實現效益和效率雙提升，經營管理部調整專科經營助理工作職能，加大人才投入，實現各臨床科室全面覆蓋。專科經營助理負責科室物價收費，加強對醫療費用的監控，費用監控以管理前移、事中監控及事后分析相結合，通過對醫療費用變異情況的分析，篩查超常的數據，作為案例審查；找出導致費用增長及醫保虧損的原因，為醫保管理提供良好決策依據；通過快速調整，在診療過程中解決問題，提高DRG管理成效。其次，專科經營助理負責動態分析藥品及耗材的使用及醫保盈虧情況、各治療組運營指標、病組指標等，并作定期匯報，實現合理控費和病種結構的及時調整，推動科室精細化管理。

2.9 建立以DRG評價指標下的績效評價體系

在基于以資源為基礎的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)理論績效考核基礎上，利用DRG指標為各科室設定管理目標，并以DRG相關指標評價臨床科室、科主任以及醫師，建立數字化評價指標，形成倒逼機制。該院自引入DRG管理工具后，逐步從產能、效率、安全維度進行績效評價，摒棄過往籠統的業務量考核方式，改變為業務量、難易程度、能耗情況、風險系數等各方面相結合的多維度考核方式，進一步調動醫務人員的積極性、創造性，使醫院績效分配更趨合理[7]。同時，制定日間醫療激勵方案以及新技術新項目獎勵方案，將醫療技術團隊考核納入科主任年度考核，激勵科室加強提質增效機制管理。為提升績效，科室必須優化病種結構，開展新技術、新項目，提高項目操作難度和三、四級手術量，完善病歷首頁填寫，避免不必要的績效流失。此舉同時引導各臨床科室形成“按質分配、按收治難度分配”的績效分配導向，增強科室收治危、急、重病種的能力。為達到優化收入結構的目的，科室節約成本，降低藥耗費用比例，提高設備使用率。另外，科室將以提高醫療水平和醫療效率為目的，積極開展日間手術，從而提高運行效率、凸顯社會效益，同時降低次均費用、住院日而獲得最佳經濟效益[8]。

3 成效

通過具體方案的實施，醫院逐步走向基于DRG內涵管理的質量效益增長模式。在經濟效益方面，2018年醫院活動收入增長11.57%，收支結余率為5.33%，同比輕微上升，2019年收支結余率受耗材零加成影響，同比下降0.80個百分點，但醫療活動收入仍然顯著增長，同比上升14.29%，2020年受疫情影響，醫療活動收入上升幅度減少。總體經濟效益情況見表1。人力成本于2018、2019、2020年分別增長12.80%、13.03%、1.29%。具體經濟效益增幅比較見表2。

表1 2017—2020年經濟效益總體情況

表2 2017—2020年經濟效益成本指標比較

此外，各項運營指標都向良好的方向發展，2018、2019 年出院人數穩定增長5%左右，2019年床位周轉次數達41.99，平均住院日為8.76 d。三、四級手術例數均呈增長趨勢，2018年增長率為26%，2019年增長率為11%，占總手術例數比為48%。2020年受疫情影響過大，但手術例數及三、四級手術量仍有小幅度上升。具體運營指標見表3。

表3 2017—2020年運營指標比較

在DRG指標方面，病例組合指數(Case Mix Index,CMI)逐年提高且高于省平均值，可見診療水平較高且逐年提升，DRG組數均高于省平均值，原因是收治疾病種類增多，病組覆蓋范圍逐步擴大。該院2019年低風險死亡率為零，低于地區值，醫療安全質量較高。根據2019年全省DRG評價結果，總權重(RW)為12.3，具體數據見表4。

表4 2017—2019年DRG指標數據

通過有效的管理運行，危重癥病例數增長率逐年提升，全院病種結構得到合理調整。病組權重(RW)大于2的病例在出院病例中占比2017年為12.54%，2018年增長至14.23%，2019年增長至14.68%，2020年達到16.32%(見表5)，病人收治結構逐漸向疑難重癥方面傾斜，同時為推動分級診療打下基礎。

表5 2017—2020年不同病組權重構成[例(%)]

4 討論

4.1 實施體會

開展DRG管理，有利于規范醫務人員診療行為，提高醫療管理質量，推動醫療技術創新，同時主動控制醫療成本，提高醫療質量及效率，最終實現控制醫療費用不合理增長的目的，促進醫院管理水平的提升[9]。其次，可通過加強成本核算和優化資源利用，改善醫療服務水平和提升效率，從而提高醫院自身競爭力，并以DRG為考核基準，正確評估技術勞務價值，改善醫療環境，提高醫務人員收入。DRG管理模式同時強調結果和過程，通過環節管理和流程改造，對醫院管理中存在的薄弱環節進行改進，促進醫院內部橫向溝通的有效性和對決策的執行率，加強內涵管理建設，促進醫院持續提升管理質量，改善醫療服務[10]。

4.2 存在的風險

DRG管理模式成效顯著，然而DRG實施本身帶來的風險不可忽視。2018年該市嘗試醫保實行按病種分值結合DRG的付費改革，然而病種分值庫中的病種及監督機制并不全面，無法完全避免醫務人員高套病種的行為。此外DRG考核指標驅使醫務人員有選擇性地收治病人，趨向于收治病種CMI值較高的病人或所需住院日較短的病人，以達到增加住院人次數，降低平均住院日和升級診斷的目的，堅守醫療科學原則和倫理原則的難度增加。

4.3 展望

新醫改的進一步實施不僅在支付制度改革與分級診療推進中，對公立醫院要求逐漸提高，政府對公立醫院績效考核力度也逐漸加大，醫院在構建DRG管理體系的過程中需要前瞻性考慮目標、職責及任務，醫療質量在院內被賦予更高期望和要求。構建基于DRG背景下醫院醫療服務提質增效機制不可能一蹴而就，它是一項系統性、專業性、復雜性的管理工程，需要醫院各部門甚至全院上下的共同努力及探索實踐，通過對有限的人、財、物、信息資源進行整合優化，對運營管理信息、DRG指標、各項病種情況進行挖掘分析，使醫療服務水平和整體經濟效益得到提升。