基層醫療衛生服務體系中不同體制醫院醫聯體建設的探索*

盛茜,簡訊,姜淮蕪,陳龍,代云萍

(1.川北醫學院臨床醫學系，四川省南充市 637000； 2. 四川綿陽四○四醫院，四川省綿陽市 621000； 3. 綿陽腎病醫院，四川省綿陽市 621000)

慢性腎臟疾病(Chronic Kidney Diseases,CKD)已成為我國面臨的巨大的公共衛生挑戰，其患病率、病死率均較高。在成年人群中CKD的患病率高達10.80%，據估算，我國現有CKD患者約為1.20億例[1]。西部地區患病最高達15.08%[2]，而CKD患者中有2.00%的患者會進入終末期腎病階段，從而需要通過透析或腎移植治療來維持生命[1]。

醫聯體，全稱名為醫療聯合體[3]，是將同一個區域內的醫療資源進行合作共享，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院等醫療機構組成，目的在于通過共享醫療資源從而可以緩解醫療資源短缺，減少資源分配不平衡等問題[4]。2013年原衛生部在“醫改專題媒體通氣會”上提出在全國范圍內構建醫聯體。醫聯體目前的主要類型有緊密型醫聯體、半緊密型醫聯體和松散型醫聯體。緊密型醫聯體強調的是合作雙方的獨立性，是指兩個或兩個以上醫療機構被獨立行政實體所有、租賃、合同管理或資助的組織[5]；松散型醫聯體則通過一定的方式，如戰略聯盟或合同附屬形成的提供一系列連續性醫療服務的網絡[6-7]；半緊密型醫聯體是介于松散型和緊密型之間[8]。

綿陽為四川省第二大城市，轄兩區六縣一市一科學城，包括2個區(涪城、游仙)，1個縣級市(江油)和6個縣(三臺、安縣、平武、北川、梓潼、鹽亭)，總人口548.00萬。按照全國CKD發病率10.8%計算，估計我市約59.00萬CKD患者。以CKD患者中2.00%的患者會進入終末期腎病階段計算，未來將有1.18萬人發展為尿毒癥患者。2017年綿陽地區腎病醫療資源及慢性腎臟病防治現狀調查研究顯示綿陽地區腎病醫療資源嚴重不足且不均衡，專業醫護隊伍薄弱，大量腎病患者未得到及時救治，大量尿毒癥患者未能維持性透析治療。政府需要加大醫療投入并合理配置醫療資源，提升縣級公立醫院綜合能力，完善血液凈化中心標準化建設，加強專科技能培訓，推廣腹膜透析，提高慢性腎臟疾病救治率[9]。

基于目前衛生體制改革方向，公立醫院增加醫療資源的空間有限，因此非公有制腎病醫院或獨立透析中心的建立應運而生。2017年4月至2018年4月由四川怡康公司獨資成立綿陽腎病醫院，該醫院為非公有制腎病醫院，成立獨立透析中心。四川綿陽四○四醫院與綿陽腎病醫院簽約成立醫聯體，并加入腎科聯盟。四川綿陽四○四醫院部分腎科醫師第二執業地點注冊并備案在綿陽腎病醫院,輪流定期至綿陽腎病醫院指導腎病門診、血液透析室及病房日常工作，建立綠色通道，協調快速雙向轉診，在該院設立特需崗位并制定特需崗位職責及相關崗位津貼，簽訂用人協議。

本研究旨在探索不同體制醫聯體建設成效，進一步豐富我國醫聯體建設模式，優化我國醫療資源建設。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取四川綿陽四○四醫院醫聯體及腎病專科聯盟下轄民營醫院綿陽腎病醫院就診患者及綿陽市腎病醫院醫護人員為研究對象。

1.2 方法

通過文獻法自行設計患者及醫護滿意度調查問卷，調查內容主要包括患者基本情況、目前選擇綿陽市腎病醫院的原因以及對綿陽市腎病醫院的診療服務滿意情況、醫護對醫聯體的滿意度等。問卷采用匿名、自填方式填寫。對患者及醫師滿意度進行調查分析，同時對影響患者滿意度的影響因素進行統計分析。

對患者采用分層抽樣方式，共發放200份調查問卷，調查問卷收回后統一編號，一共回收149份，其中有效問卷142份，問卷回收率為75%，有效應答率為95.3%。所有調查對象均為自愿參與調查。問卷的具體內容包括患者的一般情況及患者滿意度情況。對綿陽腎病醫院腎臟及血透室醫護人員調查，共發放30份調查問卷，收回24份，有效22份，有效率91.7%。

1.3 統計學處理

運用 Excel 對收集到的問卷進行數據整理、錄入、匯總。數據采用SPSS19.0進行軟件分析，采用統計描述、卡方檢驗等統計學方法進行統計分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果及分析

2.1 基本情況

2.1.1 患者基本情況調查。本次研究共142名調查對象，對調查對象基本情況進行描述性統計分析，結果見表1。在綿陽市腎病醫院就診透析患者以中年男性為主，符合我國慢性腎臟病的流行病學情況；普遍受教育程度在初高中及以下；職業以農民及農民工居多，且年收入大部分在2萬元以下，說明經濟因素是影響這部分患者選擇就診醫院的重要原因；大部分患者在綿陽腎病醫院進行維持透析時間在12個月及以上(62.7%)，每位患者平均每周2～3次，每次2～5 h透析。可以看出，對于維持血液透析患者，從進入透析開始后，生活里大部分時間在透析中心度過。

表1 調查患者的基本情況(n=142)

2.1.2 醫護基本情況調查。綿陽市腎病醫院腎內科共22名醫護人員參與調查，醫護占比分別為45.5%和54.5%，比例接近1∶1；男、女分別占22.7%和77.3%；年齡組成情況：28歲及以下(36.4%)，29～35歲(13.6%)，36～50歲(36.4%)，51～60歲(13.6%)；職稱以初級(63.6%)及中級(31.8%)為主；大部分了解醫聯體(90.9%)并愿意參與醫聯體工作(95.5%)。這表明該院醫護資源充足，有利于醫療工作的良好有序開展。

2.2 患者滿意度情況

由表2、表3可以看出，大部分患者對綿陽腎病醫院的診療服務和綿陽四○四醫院醫師的指導滿意度均較高，這說明醫聯體的建立初見成效。

表2 患者對綿陽市腎病醫院診療服務的滿意度

表3 患者對綿陽四○四醫院醫師指導滿意度

2.3 醫護滿意度情況

醫護人員滿意度調查結果為:非常滿意占45.5%，較滿意占40.9%，不滿意占4.5%，無所謂占9.1%。即96.4%的醫護人員感到滿意。

2.4 診療情況

2019年至2020年上半年，綿陽腎病醫院加入醫聯體后，轉診26人次，送檢樣本589份，醫師查房84次，教學授課2次，指導手術65次。

2.5 對影響患者滿意度情況單因素分析

采用卡方檢驗對影響患者滿意情況進行相關性分析(見表4)。結果顯示職業、年收入、是否了解醫聯體、進入血液透析的時間、醫療技術、醫療設備、專家指導、雙向轉診與患者的滿意度存在明顯相關性(P<0.05)。通過進一步對選擇綿陽腎病醫院透析原因分析，發現58.5%的患者因為費用相比公立醫院優惠的原因而選擇該醫院，經濟因素是影響患者滿意情況的重要原因。結合患者職業、年收入、文化程度進行分析，進一步說明民營醫院的價格相對公立醫院低這一優勢成為大部分患者選擇該院的重要原因；而進入血液透析時間越長的患者，也更愿意選擇民營醫院，并且這部分患者對血液透析過程及原理了解的更加深刻，他們選擇綿陽腎病醫院，表示他們對該院的醫療專業更認可。

表4 影響患者滿意度單因素分析

3 討論

目前，醫聯體建設主要形成了四種組織模式：城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟、遠程醫療協作網[9]。而我國醫聯體建設成功的經驗有瑞金—盧灣醫療聯合體模式[10]、鎮江康復醫療集團醫聯體模式[11]、南京鼓樓醫院模式[12]等。以上醫聯體模式均限于公立醫院范圍。按照新醫改對社會辦醫療機構的精神，醫聯體的形式不應局限于“公對公”一種模式，而應有另外兩種新模式存在，公立醫院與民營醫院之間的聯合以及民營醫院之間的聯合[13]。

民營醫院，又稱社會辦醫院，是組成我國醫療資源體系的一重要部分， 具有專科特色、 投資多樣化、經營靈活特點[14]，能滿足我國醫療資源多樣化以及不同人群的多層次、多樣化醫療需求。2016 年由中南大學湘雅醫院與湖南省常德市經投集團合作建立的湘雅常德醫院，該模式為典型的公立醫院托管地方國企投建非營利性三級醫院的辦醫模式[15]。上海交通大學醫學院附屬醫院仁濟醫院南院與上海同康醫院組成上海首個“三甲醫院+社會辦”新型模式醫聯體[16]。我國相關部門出臺了一系列決策,如《關于進一步激發社會領域投資活力的意見》《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》等文件，國家衛生健康委還發表了《提出的關于大力促規模化的社區民營醫院發展的建議》決議中一系列決策給民營醫院大大的支持。同時，2017年修訂的《醫師執業注冊管理辦法》中將醫師的執業地點由“醫療、預防、保健機構”修改為“省級或者縣級行政區劃”，醫師一次注冊，區域有效，可在多個醫療機構執業。即醫師可以多點執業，為本次醫聯體建設實施方式提供法律依據；并且，針對四川省情況，四川省人民政府辦公廳《關于進一步促進民營醫療服務發展的實施意見》文件中也明確提出要支持、鼓勵社會辦醫院同公立醫院建立“一對一”幫扶等方式，形成公立醫院與非公立醫院協同發展的多元辦醫療格局，這一系列措施為探索建立本醫聯體模式帶來啟發。

目前，我國公立醫院普遍醫療資源緊張，承擔了地區大部分醫療工作，不僅給醫務人員帶來超負荷的醫療工作，而且就醫患者醫療體驗較差；特別是慢性病患者，由于長期的慢性病痛，身體和心理承受巨大的傷痛，在當前的生物—心理—社會醫療模式，這需要醫務人員不僅僅是治療疾病，更需要心理的安慰和照顧。本研究通過綿陽四○四公立三甲醫院與綿陽腎病醫院該民營機構之間進行醫聯體合作，以長期維持血液透析患者的診療滿意度為研究指標，探索了公—私醫聯體模式下慢性腎臟病維持血液透析患者的新型診療模式，并且發現這一模式為長期維持血液透析患者帶來了更好的診療滿意度。分析其具體原因包括綿陽腎病醫院提供的個體化服務如提供接送，提供餐飲等。不僅減輕了患者的經濟負擔，同時也給予患者心理安慰，這種醫療服務方式正好體現了當前的生物—心理—社會醫療模式。這正是目前大部分公立醫院所缺失并且難以實現的服務。而對于綿陽腎病醫院醫護滿意度調查發現，滿意度均較高，工作幸福指數較大，民營醫院工作相對輕松是醫務工作者選擇民營醫院工作的重要原因。并且通過送檢樣本，醫師查房，教學授課以及指導手術這些具體合作方式，不僅為公立醫院帶來福利，也提高了民營醫院的專業知識，培養民營醫院醫師專業能力。因此，通過該醫聯體方式，結合公立醫院優質醫療資源及民營醫院個體化服務，為我國慢性病管理提供了可借鑒的管理模式，為我國大部分慢性病患者帶來更好的醫療體驗，體現我國社會主義國家的優勢與特色。

本研究對公立與民營醫院之間的合作模式進行初步探索，取得初步成就，但尚有不完善之處，如研究建立醫聯體時間尚短，部分成效尚未顯現，醫聯體經營制度尚處于探索之中。未來期待更多的公立醫院與民營機構嘗試并進一步完善這種模式。

4 結論

通過公—私醫聯體合作方式，綜合公立醫院的醫療資源和民營醫院的服務資源，為慢性腎臟病維持血液透析患者提供了更好的日常診療服務，同時減輕了患者經濟負擔，達到分級診療目的，減輕公立醫院的醫療資源緊缺，為我國慢性腎臟病患者的長期管理提供了新興的醫療模式。