以目標為導向開展PDCA活動縮短擇期手術首臺及接臺時間

陳素敏,李惜華,池小鏗

(潮州市人民醫院，廣東省潮州市 521000)

手術室是術科系統順利運轉的樞紐，為實現手術室資源優化配置，需提高手術室周轉率，擇期手術能否準時開臺是手術室周轉效率的重要指標[1]，若首臺手術未能準時開臺將影響后續的接臺手術的開臺時間。首臺手術的準點開臺率及接臺手術的間隔時間不僅影響當日手術安排進程，而且容易對醫護和患者滿意度造成影響，因此,準時進行首臺手術及縮短接臺手術間隔時間尤為重要。潮州市人民醫院通過設定目標值，開展以目標為導向的戴明環(PDCA循環),即Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Act(處理)，對上述情況進行改進并評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

組建多部門協作的PDCA項目小組，以手術室為核心，各職能科室及術科負責人共同組成項目小組成員，負責本次活動的各項工作。潮州市人民醫院手術室一共有9間手術間，其中2間用于急診，7間用于日常擇期手術。選擇2019年5月2日至5月29日于潮州市人民醫院開展的380臺擇期手術(首臺手術135臺，接臺手術245臺)為對照組，2019年8月5日至9月6日開展的401臺擇期手術(首臺手術160臺，接臺手術241臺)為觀察組。排除標準：病情變化臨時轉為急診手術的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段(Plan,P)。(1)現狀調查，回顧性統計醫院9個手術科(普外一科、普外二科、心胸外科、骨一科、骨二科、脊柱外科、產一科、產二科和婦科)在2019年5月2日至5月29日擇期手術的首臺手術開始時間及接臺間隔時間。其中，首臺手術開臺時間平均為9：28；接臺手術的間隔時間平均為78 min。(2)設定目標值,查閱文獻，徐海英等[2]認為首臺手術切皮時間在9:00以前為準點開臺。蘇錦治等[3]認為首臺手術切皮時間以 9：00 和 8：30 為界限。管曉明等[4]的研究顯示接臺手術時間為42 min。同時,咨詢了多家省內兄弟醫院，各家醫院對于首臺手術及接臺手術時間的規定各不相同，但總體而言，首臺手術時間約為8：30—9:30，接臺手術時間約為35～60 min。項目小組成員通過頭腦風暴法，決定以上述參考數據的中位數為目標值，即首臺手術開臺時間的目標值平均為9:10；接臺手術間隔時間目標值為平均50 min。(3) 原因分析,回顧性調查發現該院5月份的首臺手術開臺時間與接臺手術間隔時間與目標值間存在較大差距，主要原因包括：制度上缺乏首臺手術開臺時間及手術接臺時間的相關規定；骨科手術受限于醫院現僅有1臺C臂機的使用而無法合理進行手術安排；手術室護士對兒科患者的靜脈穿刺技術不熟練拖延了手術開始時間；中午時段由于病理室無人值班，術中快速冰凍切片無法及時送檢，影響手術進度及接臺手術時間；術科醫護無法查看次日接臺手術的時間安排，導致部分患者的術前準備不及時，拖延了接臺時間；部分手術護士用餐時間長，拖延了接臺時間。針對以上原因制定對策，縮短擇期手術的首臺及接臺時間。

1.2.2 實施階段(Do,D) 。制定改進對策:(1)制定了醫院擇期手術首臺手術開臺時間及接臺手術間隔時間(試行版)；(2)依據上半年骨一科、骨二科和脊柱外科三個骨科的C臂使用頻率及時長進行手術安排調整；(3)年齡≤10周歲患兒送手術室前須由術科護士提前為患兒留置套管針，手術室接術護士交接患者時需評估留置管套針可用后方可進入手術室候術區；(4)調整病理室周一、周三及周五上班時間為8:00—16:00；(5)優化醫院醫院信息系統(HIS)，確保術科可隨時查看次日手術安排情況；(6)規定手術室人員午餐時長≤50 min。上述對策的內容下達至手術室及術科科室，由各職能部門分工監督對策落實情況。

1.2.3 檢查階段(Check,C)。 每臺擇期手術的巡回護士術后及時完成手術情況登記表的填寫并上交至PDCA項目小組，由小組成員進行統計分析，發現首臺手術在9:10之后開始或接臺手術間隔時間超過50 min的，及時與手術相關人員溝通改進。

1.2.4 處理階段(Action,A)。 通過持續質量改進工作，手術室擇期首臺手術準點開臺率及接臺手術間隔時間均明顯改善，將已證實的有效對策進行整合并出臺相關制度與規定。針對還存在其他問題或新發現的問題，將會是下一階段持續質量改進工作的重點。

1.3 觀察指標

手術開始時間為手術刀切開皮膚的時間(患者進入手術室并已實施麻醉)，手術結束時間為傷口縫合結束時間，以手術結束時間至下一臺手術開始時間為接臺手術間隔時間。首臺擇期手術與預期目標值的時間差、首臺擇期手術預期準點開臺率、擇期接臺手術間隔時間與預期目標值時間差及預期擇期接臺手術間隔時間達標率。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 改善前后首臺擇期手術開臺時間與預期目標值時間差的比較

改善前首臺擇期手術開臺時間比預期目標推遲(18.69±24.65)min，而改善后比預期目標縮短(5.89±20.40)min，兩者間差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 改善前后首臺擇期手術開臺時間與預期目標值時間差的比較

2.2 改善前后首臺擇期手術準點開臺率的比較

改善前、后首臺擇期手術預期準點開臺率分別為25.2%和71.3%，兩者間差異有統計學意義(χ2=62.149，P<0.001)，改善后首臺擇期手術開臺準點率遠高于改善前(見表2)。

表2 改善前后首臺擇期手術預期準點開臺率的比較[例(%)]

2.3 改善前后擇期接臺手術間隔與預期目標值時間差的比較

改善前擇期接臺手術間隔時間比預期目標值延遲(28.07±25.60)min，而改善后則比預期目標值提前(2.20±11.82)min，兩者間差異有統計學意義(t=16.69，P<0.001)(見表3)。

表3 改善前后擇期接臺手術間隔預期時間差的比較

2.4 改善前后預期接臺擇期手術間隔時間達標率的比較

改善前、后預期擇期接臺手術間隔時間達標率分別為13.5%和71.8%，兩者間差異有統計學意義(χ2=169.181，P<0.001)，改善后預期擇期接臺手術間隔時間達標率遠高于改善前(見表4)。

表4 改善前后預期擇期接臺手術間隔時間達標率的比較[例(%)]

3 討論

手術室是一個醫療資源綜合體，其運行效率和安全性有賴于多團隊的有效合作和醫院的管理制度[5]，手術室工作的順利開展需要麻醉醫師、術科醫師和護理人員的相互配合，相互協作[6]。患者術前等待時間長會增加患者心理負擔，甚至造成醫患矛盾，因此首臺手術準點開臺顯得尤為重要[7]。手術接臺時間是衡量手術室護理服務和管理質量的重要指標，也被認為是改善手術室工作效率的主要環節之一[8]。接臺手術安排時間不確定、等待時間長，因此禁食禁飲引起的口渴、饑餓等生理不適較首臺手術更為嚴重[9-10]。綜上所述，若能有效縮短擇期手術的首臺開臺時間及接臺手術的間隔時間將有利于提高手術室的運作效率、節約人力資源以及提高醫護患三方的滿意度。

在開展本項目活動前，醫院醫務科及護理部多次受理與手術室相關的投訴事件，包括：(1)外科醫生多次投訴，手術室護士有意無意地推遲接臺手術開始時間；護士的午餐時間長，影響手術進度和延遲了接臺手術開始時間等；(2)手術室人員投訴，外科醫生經常遲到，影響手術開臺時間，尤其是首臺手術的開臺時間；產科擇時剖腹多，影響手術室安排的連續性；病房護士送術拖拉等；(3)手術室護士抱怨由于擇期手術的時間管理混亂，導致她們經常加班加點，并提供了手術室護士在2019年5月份全員累計加班時間達106d(手術室護士配備符合規范)。針對上述事件職能部門多次在手術室、術科人員之間進行協調，但效果差，傳統的溝通協調管理方法未能徹底解決問題。經過深入剖析，發現上述事件均與手術室擇期手術的管理有關，并且主要出現在擇期手術的首臺與接臺時間相關，因此組建了多部門協作的PDCA項目小組，聯合實施改進活動，以目標為導向開展PDCA縮短擇期手術的首臺及接臺時間。

醫院手術室的各項管理制度中均未提及首臺手術開始時間及接臺手術間隔時間的相關規定，即沒有明確的改善目標。孫娜等[11]學者認為目標既是方向,也是改進的動力，目標導向理論是激勵理論的一種，其出發點是要求主導者排除走向目標的困難，使其順利達到目標。因此，在本次PDCA的活動前期首要任務是確定預期目標值：既參考徐海英、蘇錦治及管曉明等[12]學者的研究意見，通過PDCA循環模式聯合頭腦風暴法，取所有參考數據的中位數為目標值。其次,是采取科學的管理程序，新一輪醫院評審立足于“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的基本方針，引入PDCA等一系列科學管理工具，致力于持續而全面的完善醫療質量[13]。PDCA作為醫院質量管理的重要工具，現已得到行業廣泛認可[14]。在此次活動中醫院開展了以目標為導向的PDCA循環管理模式注重重點環節的控制及系統的改善，包括完善首臺手術及接臺手術相關制度、調整骨科手術安排順序及病理室上班時間、加強患兒術前準備、優化送術時間安排及規定手術室人員進餐時間等若干措施，改善后首臺擇期手術開臺時間比預期提前(5.89±20.40)min，首臺擇期手術的預期準點開臺率由改善前的13.5%提高至71.3%；改善后擇期接臺手術的間隔時間比預期目標值提前(2.20±11.82)min，改善后預期擇期接臺手術間隔時間達標率也由改善前的13.5%提高至71.8%，效果顯著。同時也改善了醫護人員的滿意度，92.0%的術科醫生及76.0%的手術室人員認為手術室的首臺手術開始時間及接臺手術間隔時間均較改善前明顯縮短；手術室護士反映加班情況得到徹底解決，在手術量和護士人數相對固定的情況下，統計了改善后數據，即2019年8月的加班情況，全員累計加班為-2.5d。

手術室擇期手術時間的管理是一項不斷完善持續改進的工作，可能一次循環解決了一部分的問題，或仍存在一些問題尚未得到解決或又出現新的問題[15]。本研究通過以目標為導向的PDCA循環干預能夠有效縮短擇期手術首臺開始時間及接臺手術間隔時間，但仍存在繼續改進的空間及其他未解決的問題。如手術準點開臺是反應醫院管理能力和水平、整體協作能力和運作效率的衡量指標之一[16]。通過本次活動醫院首臺手術準點率仍有28.8%未達標，接臺手術間隔時間未達標的有28.2%，仍需在下一個PDCA循環中進行持續質量改進，階梯式地提高首臺手術開臺準點率及接臺手術間隔時間的達標率。