基于行動研究法VTE多學(xué)科防治質(zhì)量干預(yù)*

秦霞,華亞芳,金學(xué)勤

(昆山市第一人民醫(yī)院,江蘇省昆山市 215300)

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE) 包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[1]，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[2]，未經(jīng)干預(yù)的PE病死率25%～30%[3]。50%～70%的VTE發(fā)生在住院期間[4]，住院期間VTE規(guī)范評估篩查、防控管理十分重要[5]。同時因發(fā)病因素、病情經(jīng)過及臨床表現(xiàn)多樣性,決定了VTE管理交叉性、滲透性和多學(xué)科性[6]。因此，成立多學(xué)科協(xié)作的住院患者VTE防治管理體系在院內(nèi)VTE防治中有其必要性。目前VTE防治質(zhì)量管理中主要存在問題：VTE質(zhì)控體系不完善,多部門多學(xué)科合作職責(zé)不明確，醫(yī)院缺乏成熟有效的評估及防治機制[7]，具體防治措施落實無法下沉，不能追蹤防治措施落實的全過程[8]等問題。因此，尋找科學(xué)方法改善VTE綜合防治管理質(zhì)量是亟需解決的問題。1946年Kurt Lewin提出行動研究法，起源社會心理學(xué)領(lǐng)域[9]。行動研究法是與實踐相結(jié)合的方法[10]，核心是解決實踐中的問題，通過發(fā)現(xiàn)問題、計劃、行動、觀察、反思和再計劃為基礎(chǔ)模式，通過多輪實踐，不斷完善，提高研究效果[11-12]。基于行動研究法，本研究組建多學(xué)科團隊，對住院患者實施規(guī)范的VTE質(zhì)量管理，并評價有效性,通過一年來的良好運行取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院病例系統(tǒng)2018年1—10月47 708名住院患者(其中，男19 124名，女28 584名)，平均年齡(48.56±18.92)歲，統(tǒng)計VTE發(fā)生率7.23‰，VTE預(yù)防措施落實率38.47%，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；住院時間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時即診斷為VTE者；有DVT或PE病史的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗中途其他原因退出者；數(shù)據(jù)不完整。采取行動研究法，按照“計劃—行動—觀察—反思”4個步驟，不斷修正、完善VTE質(zhì)量改進(jìn)方案，統(tǒng)計2019年10月住院患者VTE各項指標(biāo)情況，比較行動研究法前后VTE質(zhì)量管理效果。

1.2 方法

以行動研究法為導(dǎo)向的質(zhì)量改進(jìn)方法：組建院內(nèi)多學(xué)科網(wǎng)絡(luò)化“VTE防治管理小組”，醫(yī)務(wù)處牽頭，護(hù)理部、信息科、影像科、藥學(xué)部、設(shè)備科、康復(fù)科及臨床各科室多學(xué)科組成。啟動多學(xué)科一體化平臺，分管副院長為“VTE防治管理委員會”主任，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌決策工作，醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、各臨床科室管理人員及醫(yī)療輔助科室管理人員為委員，負(fù)責(zé)制定成員職責(zé)和工作流程，工作小組為每個科室網(wǎng)絡(luò)成員，形成三級質(zhì)量控制體系，每2個月召開多學(xué)科例會。

1.2.1 問題識別階段。通過醫(yī)院病例系統(tǒng)，查找2018年1—10月VTE防治管理質(zhì)量問題，分別為VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治流程不完善、風(fēng)險評估不全面、預(yù)防措施落實不及時、儀器設(shè)備不足、護(hù)士健康宣教不到位和患者VTE防治措施落實依從性差。團隊成員從人、機、料、法、環(huán)5個方面分析討論，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀，匯總引起VTE防治質(zhì)量管理不規(guī)范的主要原因為：未及時修訂VTE標(biāo)準(zhǔn)化防治流程、信息化支持不到位、無追蹤評價、多學(xué)科合作模式未有效聯(lián)動落實、醫(yī)護(hù)缺少有效溝通5個方面，為制定計劃和質(zhì)量改進(jìn)行動方案提供參考依據(jù)。

1.2.2 計劃階段。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，小組討論，根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(第三版)[13]及2018年歐洲心臟病學(xué)會《急性深靜脈血栓形成的診斷和處理指南》[14]和專家共識，針對質(zhì)量管理中存在問題原因設(shè)計質(zhì)量改進(jìn)方案(見表1)。

表1 VTE防治質(zhì)量改進(jìn)方案

1.2.3 行動階段。(1)循證修訂院內(nèi)VTE防治流程，信息化預(yù)警聯(lián)動。建立以“評估篩查干預(yù)、信息聯(lián)動預(yù)警、落實措施后再評估”為核心的行為干預(yù)體系，設(shè)置措施落實時間節(jié)點。規(guī)定：患者入院2 h內(nèi)、術(shù)后2 h內(nèi)、轉(zhuǎn)科及病情變化時，責(zé)任護(hù)士PDA上完成VTE風(fēng)險評估,評分直接信息聯(lián)動到醫(yī)生工作站，跳出預(yù)警框，警示醫(yī)生開具相應(yīng)防治醫(yī)囑，設(shè)置預(yù)警重復(fù)時間節(jié)點，2 min重復(fù)一次提醒，同時跳出出血風(fēng)險評估表；中高危患者,醫(yī)生開具B超篩查醫(yī)囑，血管B超護(hù)士輔助進(jìn)行血管篩查；醫(yī)師根據(jù)風(fēng)險分層開具物理預(yù)防醫(yī)囑,護(hù)理落實相關(guān)措施,并進(jìn)行再評估；藥劑師負(fù)責(zé)抗凝藥物使用規(guī)范及監(jiān)測；信息科負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)管理。(2)規(guī)范院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科牽頭,護(hù)理部配合，多層面、多院區(qū)線上線下聯(lián)動培訓(xùn)，采用“主題沙龍”、醫(yī)院微信公眾號及掌醫(yī)課堂開展VTE防治宣教。申辦了省級及市級繼續(xù)教育培訓(xùn)班,學(xué)習(xí)VTE防治管理新理念新方法，同時院內(nèi)培養(yǎng)醫(yī)療、護(hù)理講師各2名。(3)多學(xué)科合作模式有效聯(lián)動，完善了多學(xué)科構(gòu)建體系和職責(zé)，每2個月召開多學(xué)科會議，微信群隨時溝通無障礙。(4)建立查檢表，追蹤質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部聯(lián)合通過VTE質(zhì)量查檢表進(jìn)行臨床督查，第一循環(huán)存在問題：信息預(yù)警框未設(shè)置預(yù)警重復(fù)時間節(jié)點、防控措施無開具醫(yī)囑規(guī)范、護(hù)士評估后醫(yī)生未及時開具醫(yī)囑、儀器設(shè)備不足。第二循環(huán)存在問題：VTE防治措施追蹤不及時。

1.2.4 觀察階段。2018年11月至2019年10月每月第一周，收集現(xiàn)場檢查及反饋的問題，信息科調(diào)取VTE防治數(shù)據(jù)，統(tǒng)計VTE預(yù)防措施落實率，我院2018年1—9月預(yù)防措施落實率為38.47%，本研究設(shè)定目標(biāo)預(yù)防措施落實率為71.26%。

1.2.5 反思階段。依托信息化手段為重要抓手[15]，動態(tài)分析住院患者VTE相關(guān)數(shù)據(jù)，討論調(diào)整下一個循環(huán)的“計劃”，直到問題徹底解決。第一個循環(huán)結(jié)束后的調(diào)整策略：(1)設(shè)置1min報警反復(fù)提醒程序，加快醫(yī)生開具VTE防治醫(yī)囑時間節(jié)點；(2)規(guī)范醫(yī)囑開具字段，物理防治措施：肢體氣壓泵治療、彈力襪治療；(3)護(hù)士PDA端評估后，主治以上醫(yī)生醫(yī)囑界面跳出告警框，提醒醫(yī)生及時處理；(4)增加氣壓泵數(shù)量，已完成調(diào)配。第二個循環(huán)結(jié)束調(diào)整策略：每個科室設(shè)定1名VTE小組成員，每月第一周統(tǒng)一上報本科室VTE防治各項指標(biāo)落實情況，并進(jìn)行比對，全程管控防治措施落實情況，每月全院通報。

1.3 觀察指標(biāo)

通過信息科和VTE護(hù)理專科小組統(tǒng)計VTE預(yù)防措施落實率、風(fēng)險評估正確率、中高危患者物理預(yù)防措施落實率及VTE發(fā)生率等情況。第一循環(huán)2018年11月至2019年4月，第二循環(huán)2019年5至10月，本研究經(jīng)過2個循環(huán)，不斷修正、完善VTE防治質(zhì)量改進(jìn)方案。住院患者VTE預(yù)防措施落實率=(統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者VTE預(yù)防措施落實例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總例數(shù))×100%，說明：住院患者總例數(shù)為全院收治患者總?cè)藬?shù) (年齡≥18歲) ；VTE風(fēng)險評估正確率=(統(tǒng)計周期內(nèi)VTE風(fēng)險評估正確例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)VTE風(fēng)險評估總例數(shù))×100%；中高危患者物理預(yù)防措施落實率=(統(tǒng)計周期內(nèi)中高危患者VTE物理預(yù)防措施落實例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)中高危患者總例數(shù))×100%；VTE發(fā)生率=(統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者VTE發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者總例數(shù))×100‰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

行動研究法實施前后VTE預(yù)防措施落實率、風(fēng)險評估正確率、中高危患者物理預(yù)防措施落實率、VTE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表2)。

表2 干預(yù)不同時間VTE防治管理指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

行動研究法干預(yù)前后平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表3)

表3 干預(yù)不同時間平均住院時間比較

3 討論

3.1 多學(xué)科合作是住院患者VTE防治質(zhì)量管理的保障

多學(xué)科合作是目前重要的醫(yī)學(xué)模式，相關(guān)科室醫(yī)護(hù)技人員組成多學(xué)科合作小組，促進(jìn)多學(xué)科同發(fā)展，使病人獲益[16]。本研究以醫(yī)務(wù)科為主導(dǎo)的多學(xué)科團隊從評估篩查干預(yù)、信息聯(lián)動預(yù)警、落實措施后再評估等環(huán)節(jié)充分發(fā)揮成員專業(yè)優(yōu)勢，VTE防治護(hù)理小組將VTE防治納入日常管理，制定培訓(xùn)考核計劃并落實，定期進(jìn)行質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)科牽頭全院VTE防治工作，開展專題培訓(xùn)，并按計劃督查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場及時反饋解決，工作效率明顯提高。超聲科、信息科及后勤中心落實相關(guān)職責(zé)。通過每月例會制度及微信工作群，分工合作，上下聯(lián)動，溝通合作更加順暢，這一合作方式提高了多學(xué)科小組成員質(zhì)量管理意識和責(zé)任心，保證了患者安全[17]。

3.2 行動研究法是VTE質(zhì)量防治管理的科學(xué)方法

行動研究是解決實際問題的一種研究方法[18]。本研究醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各科室主任、護(hù)士長及多學(xué)科團隊成員共同參與VTE防治質(zhì)量管理，同時結(jié)合文獻(xiàn)資料和目前管理現(xiàn)狀，制定可行方案并落實，借助信息化平臺動態(tài)監(jiān)測，經(jīng)過2個循環(huán)，VTE綜合防治質(zhì)量管理改進(jìn)方案形成。該研究方法臨床醫(yī)護(hù)人員容易掌握，調(diào)動了積極性，提高了知識水平[19]和防治能力，值得推廣和學(xué)習(xí)。

3.3 行動研究法優(yōu)化了VTE防治流程和制度，是多學(xué)科團隊VTE管理質(zhì)量提高的關(guān)鍵

多學(xué)科工作組針對醫(yī)院VTE防治過程中存在的問題，梳理指南知識，將醫(yī)院VTE防治手冊進(jìn)行修訂，便于臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)；及時修訂VTE院內(nèi)防治流程和制度，制定了肺栓塞發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，成立了VTE快速反應(yīng)團隊，規(guī)定：所有住院患者簽署VTE風(fēng)險知情同意書，有疑似VTE癥狀，務(wù)必進(jìn)行影像學(xué)檢查；有臨床診治疑問時，應(yīng)提交VTE防治專業(yè)委員會。規(guī)范了信息預(yù)警系統(tǒng)，護(hù)士PDA移動端VTE風(fēng)險評估為中高危的患者，醫(yī)囑系統(tǒng)跳出紅色預(yù)警對話框，提示醫(yī)生開具B超篩查預(yù)約醫(yī)囑，必須要醫(yī)生點確認(rèn)才會消失界面；同時會有出血風(fēng)險評估單跳出，為開具抗凝醫(yī)囑提供依據(jù)，醫(yī)生根據(jù)情況開具物理預(yù)防醫(yī)囑，護(hù)士立即執(zhí)行，加快了防治措施落實的時間節(jié)點,全程管控防治措施落實率；質(zhì)控上報、數(shù)據(jù)收集方面由VTE網(wǎng)絡(luò)小組成員負(fù)責(zé)，這些都利于VTE防治管理同質(zhì)化工作的推進(jìn)。經(jīng)過兩個循環(huán)，在第一循環(huán)結(jié)束后對結(jié)果進(jìn)行了反思評價，可為下一輪行動奠定基礎(chǔ)。從VTE過程指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)來看，VTE風(fēng)險正確率由87.65%提高至93.86%，已達(dá)目標(biāo)值90.00%；中高危患者物理預(yù)防措施落實率由32.76%提高至71.97%，說明應(yīng)用行動研究法提高了臨床醫(yī)務(wù)人員解決問題的能力，尤其重癥醫(yī)學(xué)科及脊柱科做得好，但離目標(biāo)值仍有巨大差距，需要持續(xù)追蹤；VTE發(fā)生率由5.87‰降低至3.51‰，說明VTE防治篩查管理工作更加規(guī)范，醫(yī)護(hù)人員更加重視,干預(yù)依從性提高。

綜上所述，本研究基于行動研究法發(fā)現(xiàn)問題、計劃、行動、觀察、反思和再計劃,改進(jìn)多學(xué)科團隊在住院患者VTE防治管理中存在的質(zhì)量問題，不斷完善改進(jìn)方案，有效提高了住院患者VTE預(yù)防措施落實率，提高了住院患者VTE風(fēng)險評估正確率、中高危患者VTE防治措施落實率及發(fā)生率，降低了住院時間，保證了患者安全；同時促進(jìn)了多學(xué)科之間合作，增加了團隊凝聚力，提高了醫(yī)護(hù)人員VTE防治水平和意識。但本研究為回顧性研究，未進(jìn)行隨機對照試驗，樣本量較少，需要進(jìn)一步開展更嚴(yán)格的大樣本隨機對照研究進(jìn)行證實，為住院患者VTE防治規(guī)范化管理提供實踐依據(jù)。