富血小板纖維蛋白牙髓血運重建術聯合二聯抗菌藥物糊劑治療年輕恒牙牙髓壞死的效果

楊柳青，劉會林

(1 周口市中心醫院口腔科，周口 466000；2 開封市中心醫院口腔科，開封 475000)

咀嚼能力不僅關乎食物中營養成份的消化吸收水平，而且對牙齦健康、牙列形態及頜面部肌肉的發育都至關重要。一些不良的生活習慣可導致牙髓損傷和咀嚼功能障礙[1-2]。年輕恒牙是指尚未完全形成根尖孔的恒牙，其通常會在幾年內完全發育[3]。年輕恒牙在根尖孔閉合前，常出現牙髓感染、壞死、根尖周炎等情況。牙髓血運重建術是指當年輕恒牙的牙髓感染或壞死時，通過根管沖洗和根管封藥控制炎癥之后，將根尖周血液引入其內，形成血凝塊作為基質，促使干細胞向成牙本質樣細胞分化，然后使用生物材料封閉根管口，增加根管壁厚度和長度[4-5]。經典牙髓血運重建術雖然在短時間內效果良好，但有時血供不足，具有一定局限性[6]。本研究采用富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)牙髓血運重建術+二聯抗菌藥物糊劑(double antibiotic paste,DAP)治療?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年9月～2019年9月收治的年輕恒牙牙髓壞死患者102例作為研究對象。根據患者入院時間列出1～102個號碼，利用特制的搖碼器(或電子計算機)，自動逐個搖出兩組號碼以進行分組：觀察組(PRF牙髓血運重建術+DAP治療)與對照組(常規牙髓血運重建術+DAP治療)各51例。本研究一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究患者均知情并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準[倫理批件號：2018年審(22)號]。

表1 一般資料對比

納入標準：① 所有患者患牙均為年輕恒牙。② 患者基礎信息完整，參與完整試驗。③ 患牙為根尖孔寬度>2 mm的年輕恒牙。④ 0～14歲患兒。

排除標準：① 有嚴重疾患且影響研究結果者。② 近期服用抗菌藥物者。③ 中途因各種原因無法繼續接受相關治療而退出者。

1.2 治療方法

觀察組首先建立局部麻醉，橡皮障隔離，顯微鏡下開髓，采用濃度為0.9%氯化鈉注射液(上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H19994067，規格100 ml∶0.9 g)以及2.5%次氯酸鈉溶液(天津宏達化工有限公司)輪流清洗根管，沖洗過程中針頭仍與根尖冠方相距2 mm以上，待其干燥后將甲硝唑氯化鈉注射液(天津百特醫療用品有限公司，國藥準字H20003301，規格100 ml∶甲硝唑 0.5 g與氯化鈉0.8 g)和乳酸環丙沙星氯化鈉注射液[廣州南新制藥有限公司，國藥準字H44020106，規格100 ml∶0.2 g(按環丙沙星計)]封存在管腔中，15天后取出封存藥物，并用消毒液進行清理。若患兒仍存在臨床癥狀，則重復根管消毒及封藥步驟直至癥狀消失。刺破根尖組織引血的同時制備新鮮PRF膜：采集患者20 ml血液，置于2支采血管中，3000 r/min離心20 min，拔除阻生齒后將PRF取出，棄紅細胞部分，收集淡黃色凝膠物，然后進一步加工，放置無機三氧化物聚合體，最后行冠方封閉并于6個月復查。對照組除根管內不放置PRF外，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標

術后每3～6個月復查，隨訪12～30個月，通過臨床和X線檢查結果評價術后療效，并記錄兩組并發癥(牙齦腫脹、牙齒咬合不適等)發生率，測定兩組的根管壁厚及牙根長度、閉合時長、力橫向偏移量、咬合力、咀嚼效率，治療前后進行視覺模擬(VAS)、生活質量(QOL)評分調查，對比兩組治療結果。療效評價標準[7]：① 顯效：治療后相關癥狀消退，咀嚼能力恢復正常，未出現炎癥反應，經檢查顯示根尖無改變。② 有效：治療后相關癥狀減輕，咀嚼能力好轉，可能有輕度炎癥，經檢查顯示根尖吸收。③ 無效：治療后未能獲得以上效果。治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。VAS評分[8]總分10分：① 0分：無痛。② 1～3分：輕度疼痛，能夠忍受。③ 4～6分：中度疼痛，尚可忍受。④ 7～10分：重度疼痛，難以忍受。QOL評分[9]主要對患者食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛及日常生活等項目進行評估，滿分60分：① <20分：生活質量極差。② 20～30分：差。③ 31～50分：一般。④ 51～60分：良好。

為避免統計誤差，統計過程中首先要正確制定統計調查方案，設計調查問卷，詳細說明指標含義和計算方法；合理選定調查方法，使之切合調查對象的實際，并使調查人員或填報人員能夠明確執行，減少歧義。其次，要切實抓好調查方案的貫徹執行工作：① 加強對統計人員的培養訓練，使每個統計人員都能嚴格執行統計制度。② 在統計調查過程中，加強對數字填報質量的檢查，加強對被調查者的宣教工作，使被調查者了解評分的每項內容與含義。③ 評分評估時由2人依次評估取平均值。有重大分歧時，由科主任、護士長重新評分確定。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組總有效率與并發癥發生率對比

觀察組總有效率(94.12%)高于對照組(80.39%，P<0.05)；觀察組并發癥發生率(7.84%)低于對照組(19.61%，P<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率與并發癥發生率對比 n=51，n(%)

2.2 兩組牙齒相關指標對比

觀察組閉合時長、力橫向偏移量均低于對照組(P<0.05)；咬合力、咀嚼效率均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組牙齒相關指標對比

2.3 兩組根管壁厚及牙根長度對比

治療前兩組牙根長度、根管壁厚無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組牙根長度無統計學差異(P>0.05)，觀察組根管壁厚高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組根管壁厚及牙根長度對比

2.4 VAS和QOL評分對比

治療前兩組VAS和QOL評分對比無統計學差異(P>0.05)；治療后觀察組VAS低于對照組(P<0.05),QOL高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 VAS和QOL評分對比 分

3 討論

年輕恒牙牙髓壞死的處理是臨床上較為棘手的問題，若未對其實施針對性治療可能導致牙齒功能喪失，造成牙根發育中斷，且治療后由于根管壁薄，會嚴重影響患者咀嚼功能。年輕恒牙牙髓壞死的發生機制可能與細菌性感染、牙體損傷后牙髓腔中壓力過高等因素密切相關[10-11]。

牙髓壞死的既往臨床治療原則多以清除炎癥為主，選擇相應的抗菌藥物進行抗感染治療，待炎癥與疼痛消失后，即可進行常規排齦、取模、牙冠粘貼等操作，并對患牙病變位置進行修復。這雖然能緩解病情，但其隱患較多，極易引發再次感染、根尖位置病變等現象，不利于病情快速康復[12-13]。有研究發現[14-15]，血運重建術治療的效果較好，可有效彌補既往治療的缺陷，可對根管進行消毒，保護根管、牙髓，生成類牙髓樣組織并促進牙根再發育，促使患者咀嚼能力恢復正常。本研究結果表明，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)；觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組閉合時長、力橫向偏移量均低于對照組，但咬合力、咀嚼效率高于對照組(P<0.05)；治療前兩組牙根長度、根管壁厚無統計學差異(P>0.05)；治療后兩組牙根長度無統計學差異(P>0.05)，但觀察組根管壁厚高于對照組(P<0.05)；治療前兩組VAS和QOL評分對比無統計學差異(P>0.05)；治療后觀察組VAS低于對照組，但QOL高于對照組(P<0.05)。分析原因：PRF是繼富血小板血漿之后的第2代血小板濃縮制品，其完全取自自體血液，且制備簡單，富含血小板及各種細胞因子，具有立體網狀結構，可促進組織修復愈合，具有良好的促進軟、硬組織再生的能力。并且，PRF物質來源于患者本身，無明顯不良反應[16]。PRF可促進分泌物中膠原酶-1濃度升高，引導損傷部位組織的血管新生。不僅如此，PRF還會促進炎癥細胞趨化，進行炎癥調節，大量粒細胞、單核巨噬細胞裂解會產生大量鈣結合蛋白，通過捕獲黏多糖進一步加強PRF對細胞因子的滯納能力。PRF在調節炎癥后，會引導循環血中干細胞的遷移、增殖和分化，縮短炎癥期而提前進入增殖期，從而有效促進創面愈合。

綜上所述，對年輕恒牙牙髓壞死患者采取PRF牙髓血運重建術+DAP治療后，能夠快速減輕患者疼痛感，促進病情快速穩定，快速恢復牙齒功能，同時防止并發癥產生，促進根管壁生長。