羥考酮單次靜脈注射對腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛的影響

龐志紅，金 恒，張 玉，郭宏志

(南陽市第一人民醫院肝膽胰脾外科，南陽 473000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是利用腹腔鏡剝離并取出膽囊的微創手術[1]。與傳統開腹手術相比，LC組織損傷小、切口預后好、鮮有免疫不良反應，因此患者滿意度較高。隨著國民經濟水平的提高，LC在臨床上應用日益廣泛，但術后急性期患者仍會產生劇烈疼痛[2-3]。全麻患者在蘇醒期仍要忍受創口處疼痛和拔管等刺激，進而出現應激反應，如血壓、心率升高等[4-5]。應激反應會嚴重影響術后恢復和患者依從性，進而出現一系列并發癥(如肺部感染)，嚴重者甚至危及生命。因此，好的鎮痛藥物對提高LC術后鎮痛效果、減輕麻醉蘇醒應激反應和改善并發癥有重要意義[6]。有相關研究顯示[7]，患者行LC切皮前應用阿片類藥物的術后鎮痛效果良好。羥考酮是半合成阿片受體激動劑，除了可以激動μ阿片受體，同時還可以激動κ受體，作用于平滑肌及神經系統[8]。激動μ阿片受體可緩解內臟疼痛，因此羥考酮較單純μ受體選擇性激動劑具有更好的內臟鎮痛效果，且定位明確[9]。羥考酮臨床效果有關研究大多單一針對鎮痛效果、應激反應或不良反應，鮮少有研究全面評價術后鎮痛效果、麻醉蘇醒應激反應及并發癥。本研究旨在探討羥考酮單次靜脈注射對行LC患者術后鎮痛效果、麻醉蘇醒應激反應及并發癥發生情況的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2020年4月在本院就診的腹腔鏡下膽囊切除術患者112例作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組：男性32例，女性24例；年齡39～65歲，平均年齡(52.62±7.83)歲；體重42～84 kg，平均體重(64.56±8.73) kg；ASAⅠ級29例、ASAⅡ級27例；膽囊結石患者29例，伴膽囊息肉者18例。對照組：男性33例，女性23例；年齡42～64歲，平均年齡(53.11±5.63)歲；體重42～84 kg，平均體重(66.15±7.84) kg；ASAⅠ級 34例、ASAⅡ級22例；膽囊結石患者31例，伴膽囊息肉者16例；兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均知情并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準(倫理批件號：LLSH17011)。

納入標準：① 依據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)對病情的分級標準，ASA等級為Ⅰ～Ⅱ級者[10]。② 診斷明確且需要行LC者。③ 體重指數<28.0 kg/m2者。

排除標準：① 存在凝血功能障礙者。② 存在嚴重器質性疾病者。③ 近半年有鎮靜或鎮痛類藥用藥史者。④ 既往有相關藥物過敏史者。

1.2 治療方法

兩組患者麻醉方法、麻醉誘導方法、麻醉維持方法一致。① 麻醉方法：兩組患者在術前禁食和禁水8 h，術前0.5 h肌內注射注射用苯巴比妥鈉(福建省閩東力捷迅藥業有限公司，國藥準字H20057384，規格0.1 g)100 mg和硫酸阿托品注射液(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規格 1 ml∶0.5 mg)0.5 mg，隨即面罩吸氧，開放一側上肢靜脈通道，同時密切監測術中患者的血壓水平、心電圖、血氧飽和度等指標。麻醉誘導和維持用藥選擇參照有關研究并結合臨床[11]。② 麻醉誘導：靜脈注射依托咪酯乳狀注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg，30～60 s內注射完畢，總使用量不超過0.1 g/d；枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格2 ml∶100 μg(按C22H30N2O2S計)]0.5 μg/kg；羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格5 ml∶25 mg)0.2 mg/kg。③ 麻醉維持：靜脈注射丙泊酚乳狀注射液(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格20 ml∶0.2 g)3 μg/ml；注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1 mg(按C20H28N2O5計)]25 μg/ml，術畢停用一切麻醉藥物。

麻醉誘導后施以氣管插管間歇給予患者正壓性機械通氣，用藥劑量參考相關研究[12]。觀察組：手術開始前15 min靜脈注射鹽酸羥考酮注射液(NAPP Pharmaceuticals Limited，國藥準字J20130142,J20180002，規格1 ml∶10 mg)0.1 mg/kg，根據患者個體差異適當增減用量。對照組：靜脈注射相同劑量的生理鹽水。切皮后行LC，首先置入腹腔鏡、建立CO2氣腹，然后探查腹腔、分離鉗解剖膽囊三角并取出膽囊，放出CO2，消除氣腹同時拔除穿刺套管縫合切口。

1.3 評價標準

1.3.1疼痛等級評定量表評分(visual analog scale,VAS)

記錄兩組術后2、6和12 h的VAS評分。VAS得分范圍0～10分，分數越高，疼痛程度越高。① 0分：無痛。② 3分及以下：輕微疼痛，能忍受。③ 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受。④ 7～10分：強烈的疼痛，難以忍受，影響食欲和睡眠[13]。

1.3.2Ramsay鎮靜量表評分(Ramsay sedation scale，RSS)

記錄兩組術后2、6和12 h的RSS評分。RSS評分范圍為1～6分[14]：① 1分：焦慮、煩躁、躁動。② 2分：安靜、有定向力、合作。③ 3分：只對指令作出反應。④ 4分：睡眠狀態但對刺激反應較為敏感。⑤ 5分：睡眠狀態且對刺激反應遲鈍。⑥ 6分：睡眠狀態不能喚醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為過度鎮靜。

1.3.3血流動力學變化情況

連續監測患者全麻后拔管期間的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastole blood pressure，DBP)和心率變化，記錄麻醉前、拔管時、拔管5 min的SBP、DBP和心率。

1.3.4應激反應相關指標

通過采集患者麻醉前、拔管時、拔管 5 min 的靜脈血，3000 r/min離心8 min后收集上層血清。通過全自動化學發光免疫檢測法[iTube3000全自動化學發光免疫分析儀(艾德康生物科技有限公司)、試劑盒(北京北免東雅生物技術研究所)]測定患者3個時期血清中皮質醇(cortisol，COR)和去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。

1.3.5不良反應發生情況

記錄患者術后3天出現肺部感染、腹脹、嗜睡、呼吸抑制情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后2、6和12 h VAS和RSS評分比較

干預后，觀察組在2、6和12 h的VAS評分低于對照組(P<0.05)，且在2、6和12 h的RSS評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預后2、6和12 h VAS和RSS評分比較 分

2.2 干預前后兩組患者血流動力學指標比較

兩組患者在麻醉前的SBP、DBP、心率無統計學差異(P>0.05)；觀察組患者在拔管時的SBP、DBP、心率較麻醉前升高(P<0.05)，拔管5 min的SBP、DBP、心率與麻醉前無統計學差異(P>0.05)；對照組在拔管時、拔管5 min的SBP、DBP、心率較麻醉前升高(P<0.05)；觀察組在拔管時、拔管5 min的SBP、DBP、心率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者血流動力學指標比較

2.3 兩組患者干預前后COR和NE比較

兩組患者麻醉前的COR和NE比較無統計學差異(P>0.05)；拔管時、拔管5 min的COR和NE較麻醉前升高(P<0.05)；觀察組在拔管時、拔管5 min的COR和NE低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預前后COR和NE比較

2.4 兩組患者術后不良反應比較

干預后，觀察組術后肺部感染發生率低于對照組(P<0.05)；兩組患者在腹脹、嗜睡和呼吸抑制的發生率無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應的比較 n=56，n(%)

3 討論

LC屬微創手術，多用于治療膽囊疾病尤其是良性疾病，恢復時間短、并發癥少[15]。盡管LC治療患者術后恢復較好，但患者在術后麻醉蘇醒期依舊會出現強烈創口處疼痛，同時受到拔管等刺激，進而出現血流動力學變化和應激反應，如血壓、心率、COR、NE升高[16-17]。鎮痛效果不佳會使患者依從性降低，不利于后續管理，可能會增加一系列并發癥的發生率，如腹脹、肺部感染、呼吸抑制[18]。由此可見，鎮痛藥物的選擇對改善LC術后痛感、緩解蘇醒期應激反應、控制并發癥發生至關重要。有相關研究提示[9]，羥考酮可選擇性激動μ和κ受體，可有效緩解內臟痛，抑制術后主要疼痛。羥考酮靜脈注射吸收率高且起效快，但國內有關羥考酮靜脈注射應用于LC術后鎮痛效果、麻醉蘇醒應激反應及并發癥全面評價的研究較少，故本研究通過觀察羥考酮單次靜脈注射，對行LC患者術后鎮痛效果、麻醉蘇醒應激反應及并發癥發生情況，評價其整體作用。

本研究結果顯示，觀察組在術后2、6和12 h的VAS評分低于對照組，RSS評分高于對照組，提示羥考酮靜脈注射對行LC患者鎮痛和鎮靜效果較好，這與楊獻軍等[19]的研究結果一致，可能原因是羥考酮可選擇性激動μ和κ受體，可直接作用于神經系統和平滑肌，較單純μ受體激動藥鎮痛效果更明顯；拔管時兩組患者SBP、DBP、心率高于麻醉前，但拔管5 min后觀察組SBP、DBP、心率與麻醉前無統計學差異；觀察組在拔管時、拔管5 min后的SBP、DBP、心率低于對照組，這與陶嘉斌等[20]的結果一致。SBP、DBP、心率可以反映患者血管緊張狀態，側面反映術后刺激的大小，結果提示拔管時患者所受刺激較大，但羥考酮靜脈注射后可明顯減少應激反應，并在拔管5 min后就可恢復至麻醉前水平，說明羥考酮靜脈注射對降低應激反應效果較好；觀察組術后肺部感染的發生率低于對照組，說明羥考酮可有效減少術后肺部感染和額外鎮痛藥的使用，這與胡建等[12]的結果一致，可能原因是羥考酮可有效降低細胞內環磷酸腺苷(cAMP)含量，進而抑制炎癥因子合成與釋放，減少肺部感染風險[21]；兩組患者在拔管時、拔管5 min后的COR和NE高于麻醉前，但觀察組在拔管時、拔管5 min的COR和NE低于對照組，這與姜本大[11]的研究結果一致。行LC患者蘇醒期因為疼痛、機械性刺激如拔管會促使交感神經興奮，應激反應增強，使COR和NE水平升高，研究結果提示羥考酮靜脈注射可有效降低應激反應，可能原因是阿片類藥物可有效抑制5-羥色胺和乙酰膽堿等神經遞質釋放，減少刺激信號的傳遞進而減輕應激[22]。

綜上所述，羥考酮單次靜脈注射可改善行LC患者術后鎮痛效果、降低麻醉蘇醒應激反應、減少肺部感染等不良反應的發生，效果較好。