淺析多院區(qū)發(fā)展背景下成本核算管理的難點(diǎn)與對策

王 瑩

（江西省婦幼保健院 江西 南昌 330006）

近年來，國家對衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展投入力度持續(xù)加大，居民對生活質(zhì)量和健康狀況關(guān)注度進(jìn)一步提高。2021年的衛(wèi)生健康工作提出，“如何落實(shí)三級醫(yī)院功能定位，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的提質(zhì)擴(kuò)容和均衡布局？”為了探索醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“一院兩區(qū)”共同發(fā)展，成本核算管理至關(guān)重要。

一、醫(yī)院運(yùn)營成本管理的現(xiàn)狀分析

（一）背景形勢

隨著城市的發(fā)展，城區(qū)面積和人口呈集合式增長，政府根據(jù)區(qū)域功能規(guī)劃不斷調(diào)整醫(yī)療資源布局，加大醫(yī)院建設(shè)投入，在城市新區(qū)建設(shè)醫(yī)院的新院區(qū)，形成“一院多區(qū)”的布局模式。大型公立醫(yī)院由于醫(yī)療資源雄厚、設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)領(lǐng)先，作為省級婦幼專科醫(yī)院吸引了大量患者前來就診，但是省級公立醫(yī)院歷史悠久，多位于城市的核心地帶，周圍發(fā)展空間基本已飽和，受制于空間限制，難以就地發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)有床位難以滿足來院就診患者的需要，工作量已達(dá)到瓶頸，限制了醫(yī)院的發(fā)展。

（二）醫(yī)院現(xiàn)狀

2019年6月，新院區(qū)試運(yùn)營，正式開啟“一院兩區(qū)”管理體系，主要采用了“層次化”管理模式。在層次化管理模式中，醫(yī)院統(tǒng)一信息化管理平臺，通過培訓(xùn)與輪轉(zhuǎn)快速推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化管理。“層次化”醫(yī)院管理模式迅速推進(jìn)了“一院兩區(qū)”一體化管理進(jìn)程，分院區(qū)的診療運(yùn)行數(shù)據(jù)增長顯著，促進(jìn)了診療水平，提升了分院區(qū)整體服務(wù)水平。2020年12月，醫(yī)院總門急診人次相較于6月新開院同比增長1.55%，出院人次同比下降9.6%。（附圖1-2）新院由于還在建設(shè)中，基建項目支出較大，總體成本支出較同期大幅增長。

圖1

圖2

二、醫(yī)院成本核算管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)

（一）運(yùn)營成本大幅增加，人員成本分?jǐn)偢鼜?fù)雜

新院運(yùn)營初期，由于人員不到位，新老院區(qū)醫(yī)務(wù)人員互相調(diào)配，出現(xiàn)人員經(jīng)費(fèi)在成本核算時新老院區(qū)互相混淆或者新院區(qū)完全未反映人員成本的情況，無法真實(shí)反映不同院區(qū)的實(shí)際人員成本。醫(yī)院目前人員經(jīng)費(fèi)占總成本的比重已超過50%，是影響醫(yī)院成本的重要部分，新院區(qū)的開設(shè)，面臨兩大問題，一是新進(jìn)職工增加，進(jìn)一步加大了人力成本支出比重；二是人才緊缺，醫(yī)務(wù)護(hù)理人員缺口大，難以滿足分院區(qū)運(yùn)行。

（二）物資管理成本增加，資產(chǎn)管理及分?jǐn)偛痪?/h3>

“層次化”管理模式的另一個特點(diǎn)就是資源共享，即兩個院區(qū)在不降低醫(yī)療質(zhì)量的同時，人員交互流動會非常頻繁，如兩個院區(qū)都會輪流排班坐診，經(jīng)常流動的醫(yī)護(hù)人員成本存在交叉，使用物資有時為了方便，直接從八一院區(qū)直接領(lǐng)用帶至九龍湖院區(qū)，這就導(dǎo)致了收入與支出配比不夠準(zhǔn)確，加大了兩院區(qū)間的分配難度；建立新院區(qū)就意味著新增設(shè)備配置，醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)配置帶來了維護(hù)、配件等多方面成本的上漲，九龍湖院區(qū)還在同步建設(shè)中，基建支出巨大，主要的公攤成本，如房屋、水電、保潔保安等第三方服務(wù)成本、網(wǎng)絡(luò)信息化前期的大量投入都大大增加了整體運(yùn)營成本的負(fù)擔(dān)，也加劇了成本核算分?jǐn)偟碾y度。

（三）現(xiàn)有績效難以促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，考核體系有待完善

現(xiàn)行“收入減支出”核算體系已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展需要，建立科學(xué)合理的績效考核體系能最大化調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性，對于一院兩區(qū)的管理模式更多的需要考慮激勵因素。如在推進(jìn)醫(yī)院兩區(qū)過程中，未設(shè)立工作效率、質(zhì)量等考核指標(biāo)，只是單純根據(jù)工作量、手術(shù)量進(jìn)行考核，一定程度上可以調(diào)動積極性，但也存在諸多問題，一方面，醫(yī)療質(zhì)量難以把控，藥占比、耗占比難以估計，存在醫(yī)療風(fēng)險。另一方面，由于場所限制，疑難雜癥依然需要到八一院區(qū)就診，分院更多的是收治病情較輕或無特殊情況的孕產(chǎn)婦，不利于分院區(qū)的學(xué)科發(fā)展和醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng)鍛煉。

（四）信息化應(yīng)用效果欠佳，數(shù)據(jù)資源共享不夠

醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)種類繁多，醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)HIS、LIS、PAX等為主的臨床數(shù)據(jù)系統(tǒng)，行政后勤管理OA、HRP、財務(wù)核算為主的輔助系統(tǒng)。但是各個數(shù)據(jù)之間的互聯(lián)互通不夠，導(dǎo)致需要進(jìn)行大量的手動加工工作，后臺數(shù)據(jù)口徑不一，數(shù)據(jù)處理重復(fù)，運(yùn)行分析效率低下。如同樣的人事HR模塊人員維護(hù)，僅院內(nèi)就至少需要OA、HIS、HRP三個系統(tǒng)同時進(jìn)行數(shù)據(jù)手工維護(hù)，同一操作需要重復(fù)進(jìn)行三次或三次以上，無法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，數(shù)據(jù)處理效率低下，浪費(fèi)時間和人力。其次，現(xiàn)有信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺失，導(dǎo)致部分系統(tǒng)數(shù)據(jù)難以獲取，預(yù)期使用效果與實(shí)際使用效果相差甚遠(yuǎn)。如臨床HIS系統(tǒng)開單醫(yī)生與執(zhí)行醫(yī)生簽名、實(shí)際操作人簽名、手術(shù)執(zhí)行劃分等問題，導(dǎo)致科室成本與績效考核系統(tǒng)取數(shù)困難，難以準(zhǔn)確計算劃分科室成本與人力成本，導(dǎo)致信息系統(tǒng)存在“有模塊、無應(yīng)用，有數(shù)據(jù)、無分析”，預(yù)期功能荒廢，信息自動應(yīng)用分析無法實(shí)現(xiàn)。

三、多院區(qū)成本核算管理建議與對策

（一）健全全面預(yù)算與成本管理體系

準(zhǔn)確把握全面預(yù)算管理與成本管理之間的關(guān)系，以“過緊日子”為導(dǎo)向，以經(jīng)濟(jì)管理年工作為抓手，制定可行的預(yù)算管理目標(biāo)，促使預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)控等過程更加規(guī)范。重新梳理成本分?jǐn)傇瓌t。在核算人員經(jīng)費(fèi)是，按照“誰受益、誰承擔(dān)”與收支配比的原則進(jìn)行分?jǐn)偅娣治鲠t(yī)院內(nèi)各個科室的成本支出，明確成本核算架構(gòu)，由人事科統(tǒng)一管理，任何科室不得隨意更改核算單元，特別是臨床醫(yī)生在兩個院區(qū)間的流動性較大，需要考慮如何將醫(yī)生的人力成本在各科室的門診和病區(qū)之間準(zhǔn)確分配。其次明確費(fèi)用分?jǐn)偡绞剑显簠^(qū)由于建設(shè)時間較久，早期建設(shè)未在各科室安裝獨(dú)立水電表，導(dǎo)致老院區(qū)成本按照建筑面積和人員分?jǐn)偂Ｐ略簠^(qū)目前還在建設(shè)中，可安裝獨(dú)立水電表。對于無法區(qū)分院區(qū)的成本費(fèi)用，可采用考勤人數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅槍Σ煌剖也煌椖吭O(shè)定合理的支出范圍，在保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入、社會公益性的條件下實(shí)施成本管控，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的可持續(xù)增加。

表1 醫(yī)院分?jǐn)偡绞?/p>

（二）確定合理的人員經(jīng)費(fèi)分配方式

核算人員經(jīng)費(fèi)需要將人力成本歸集到各個科室（核算單元），護(hù)理人員相較醫(yī)生流動性較小，但是護(hù)工同時歸屬于幾個科室（核算單元），需要合理分?jǐn)偲涑杀尽ａt(yī)生每周既存在于兩個院區(qū)輪流上門診的情況，也存在同時在門診和住院都有排班的情況，需考慮如何將醫(yī)生的人力成本在各科室的門診和病房之間進(jìn)行準(zhǔn)確分配，同時也要考慮跨科室坐診、會診等科室間交叉成本的分配問題。為進(jìn)一步解決這個問題，醫(yī)院通過績效考核系統(tǒng)，結(jié)合HIS數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)生每天的實(shí)際開單數(shù)量，結(jié)合DRGs及點(diǎn)值，按工作量和難度系數(shù)計算人員績效，從而實(shí)現(xiàn)合理分配。

（三）合理配置資產(chǎn)設(shè)備

為進(jìn)一步規(guī)范國有資產(chǎn)管理，保證資產(chǎn)安全和合理配置，醫(yī)院建立健全資產(chǎn)歸口管理，實(shí)行條碼管理，一物一碼，明確使用科室。完善資產(chǎn)核查盤點(diǎn)制度，采購大型設(shè)備需提前一年上報預(yù)算，經(jīng)采購委員會集體論證后以下年度預(yù)算進(jìn)行管理，對藥品、耗材等衛(wèi)生物資，特別是高值耗材的管理，從采購、入庫、出庫全流程進(jìn)行管理，降低庫存和浪費(fèi)，減少醫(yī)院資金占用，降低成本，提高管理效率。

（四）加強(qiáng)財務(wù)信息化建設(shè)

為提高多院區(qū)模式下的成本核算準(zhǔn)確性、真實(shí)性，進(jìn)一步完善信息化系統(tǒng)體系，整合現(xiàn)有財務(wù)信息系統(tǒng)，建立成本核算信息化大平臺，醫(yī)院成本核算涉及的信息系統(tǒng)包括HIS系統(tǒng)、望海HRP系統(tǒng)、衛(wèi)醫(yī)通預(yù)算報銷系統(tǒng)等，各系統(tǒng)來源于不同軟件公司，減少手工進(jìn)行數(shù)據(jù)分類加工處理所耗費(fèi)的人力物力，轉(zhuǎn)變財務(wù)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)分析工作，目前醫(yī)院已通過建立各軟件接口，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的自動交互傳輸和交互，各系統(tǒng)使用統(tǒng)一的科室編碼，收入數(shù)據(jù)與財務(wù)核算報表相一致，使得財務(wù)數(shù)據(jù)同步、目前還有數(shù)據(jù)需要手工補(bǔ)錄更新，人力資源、物資等系統(tǒng)數(shù)據(jù)還在不斷完善中，未來將進(jìn)一步加強(qiáng)信息自動化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)運(yùn)行效率，讓數(shù)據(jù)多跑路，人員少跑腿，更好地為臨床業(yè)務(wù)科室服務(wù)，同時為財務(wù)工作平穩(wěn)運(yùn)行提供保障，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層掌握醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況和作出決策提供數(shù)據(jù)支持。“一院兩區(qū)”的管理能夠更好地促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，同時兼顧科學(xué)成本管理。投入的同時必須考慮到成本，科學(xué)、合理控制成本是實(shí)現(xiàn)多院區(qū)集約化管理的重要方面，是保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的前提。下一步醫(yī)院將不斷完善成本信息化平臺，實(shí)現(xiàn)高效精細(xì)化管理，將成本理念深植每位職工的心中，為成本控制和資源配置奠定堅實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)一步平衡成本管理和公立醫(yī)院效益之間的關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院運(yùn)營管理水平，提升醫(yī)院競爭力，促使醫(yī)院保持長期良性循環(huán)發(fā)展。