間斷胃腸減壓對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究

田華+張劍虹

【摘要】 目的：探討間斷胃腸減壓對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率的影響。方法：將90例機(jī)械通氣患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時行間斷胃腸減壓，對照組經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)未行胃腸減壓。觀察兩組患者嗆咳、嘔吐、胸片改變和痰培養(yǎng)結(jié)果，比較兩組患者VAP的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組VAP發(fā)生率為17.8%，對照組VAP發(fā)生率為40.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組發(fā)生嗆咳、嘔吐、胸片浸潤陰影例數(shù)、痰培養(yǎng)陽性例數(shù)較對照組均明顯減少（P<0.05）。結(jié)論：間斷胃腸減壓可明顯降低機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者VAP的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 胃腸減壓； 機(jī)械通氣； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣是ICU中呼吸衰竭患者不可缺少的常用治療手段，但機(jī)械通氣的使用大大增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生風(fēng)險，其發(fā)生率國外報道9.30%～30.50%，病死率高達(dá)20.00%～71.00%[1-2]。我國近年來的研究報道，VAP的發(fā)病率為41.53%～61.02%，病死率為33.33%～37.76%[3-4]。VAP是醫(yī)院感染死亡的主要原因之一[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)時胃內(nèi)容物的反流和吸入是VAP發(fā)生的重要原因[6]。如何采取相應(yīng)的預(yù)防措施降低VAP的發(fā)生率是目前的研究重點(diǎn)。本研究探討間斷胃腸減壓對進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年9月-2012年9月本院入住ICU行機(jī)械通氣治療的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組45例，男29例，女16例；年齡（54.56±5.72）歲；其中重癥肺炎16例，慢性阻塞性肺病15例，急性呼吸窘迫綜合征5例，胸外傷5例，肺癌根治術(shù)4例。對照組45例，男30例，女15例；年齡（51.49±9.00）歲；其中重癥肺炎17例，慢性阻塞性肺病13例，急性呼吸窘迫綜合征8例，胸外傷3例，肺癌根治術(shù)2例，胸腺瘤并肌無力術(shù)后2例。所有病例均建立人工氣道（氣管切開或氣管插管），機(jī)械通氣時間為2～18 d，氣囊管理均采用專用套囊測壓表評估氣囊壓力，每4～6小時放氣一次，3～5 min/次。行機(jī)械通氣后即留置鼻胃管，兩組患者在性別、年齡、病情、病種方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法 兩組均采用鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)方法，觀察組同時采用間斷胃腸減壓操作方法。

1.2.1 置管方法 用鋼絲引導(dǎo)法留置經(jīng)鼻喂養(yǎng)管CH/FR15，統(tǒng)一將胃管遠(yuǎn)端置于胃的幽門部，置入胃管的長度為45～55 cm，置胃管后行床旁X線檢查，以確認(rèn)胃管的位置。用膠布或一次性鼻貼固定鼻竇兩側(cè)及面頰部，胃管開端反折，用紗布包好，以T形夾夾緊，用別針固定于床單上。逐日用20 mL生理鹽水沖刷2次，防止胃管因堵塞或胃液黏稠而引流不暢。常規(guī)對患者進(jìn)行口腔護(hù)理。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 （1）置管成功當(dāng)天遵醫(yī)囑開始腸內(nèi)營養(yǎng)。使用一次性使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器、夾式輸液恒溫器和腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液時，床頭高度30°～45°，保持溫度37～40 ℃，速度≤120 mL/h，持續(xù)勻速滴入。第1天腸內(nèi)泵入5%葡萄糖鹽水500 mL，速度為20 mL/h。第2天輸注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 mL，輸注速度均由20～40 mL/h開始，每24小時增加10～20 mL/h，逐漸增加至80～100 mL/h，根據(jù)患者病情及耐受情況隨時調(diào)整速度和用量。24 h腸內(nèi)泵入總量500～1500 mL。（2）觀察組：同時采用間斷胃腸減壓操作方法[7-8]：腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入3 h后，停止泵入營養(yǎng)液30 min，連接一次性負(fù)壓引流瓶進(jìn)行胃腸減壓，持續(xù)30 min。值班護(hù)士每4小時觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色并記錄。引流液<100 mL/次增加輸注速度，<200 mL/次維持原速度，≥200 mL/次暫停輸入，告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予胃動力藥物。（3）對照組：密切觀察患者的耐受情況，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等情況，告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑減慢泵入速度或停止泵入；若患者無不適，則增加泵入速度及量。

1.2.3 痰標(biāo)本采集和胸部影像學(xué)檢查方法 兩組患者建立人工氣道當(dāng)天采集痰液標(biāo)本送培養(yǎng)，同時行床旁X線胸片檢查，以確定有無肺部感染，了解胃管遠(yuǎn)端的位置。第3、6、9、12天分別進(jìn)行痰培養(yǎng)（連續(xù)送檢3次）和床旁X線胸片檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者2周內(nèi)出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、X線胸片浸潤影改變和痰培養(yǎng)陽性例數(shù)，比較兩組患者VAP的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組4例（8.9%）因嚴(yán)重VAP而改為在胃鏡下置入鼻腸管；對照組17例（37.8%）因?yàn)閲?yán)重VAP而改變了營養(yǎng)方式，其中10例在胃鏡下置入鼻腸管，7例改為靜脈營養(yǎng)支持。兩組患者癥狀、X線胸片浸潤影、痰培養(yǎng)陽性率、VAP發(fā)生率比較見表1。

3 討論

VAP是機(jī)械通氣治療中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAP的發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān)，包括患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能發(fā)生障礙，同時氣管插管造成有足夠數(shù)量或足夠強(qiáng)的致病菌到達(dá)下呼吸道，導(dǎo)致發(fā)病。機(jī)械通氣患者胃黏膜易缺血、缺氧，胃蠕動、排空速度減慢，易發(fā)生營養(yǎng)液潴留。機(jī)械通氣可增加患者的腹壓，易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流及誤吸。氣管插管本身可抑制吞咽活動，人工氣道患者多有聲門關(guān)閉、吞咽障礙及咳嗽反射降低，使患者咽喉的保護(hù)性反射消失。加之氣管插管內(nèi)吸痰刺激患者咳嗽，增加腹壓，胃內(nèi)容物易反流導(dǎo)致患者誤吸。同時，機(jī)械通氣患者經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，鼻胃管使食道下括約肌關(guān)閉受阻，容易發(fā)生誤吸。胃內(nèi)容物的反流和吸入是發(fā)生VAP的重要原因[9-10]。劉慶華等[11]研究顯示，機(jī)械通氣患者存在胃-肺感染途徑，消化道可能是VAP重要病原菌來源之一，反流和誤吸的發(fā)生率高低與胃內(nèi)容物的多少有直接關(guān)系[12]。經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)時容易發(fā)生胃潴留，更增加了VAP的發(fā)生率[13]。endprint