日間手術模式下內鏡輔助低溫等離子腺樣體消融術的臨床探討

黎景佳，陳偉雄，鄧學泉，張劍利，廖烈強

(佛山市第一人民醫院 耳鼻咽喉頭頸外科， 廣東 佛山 528000)

日間手術最早起源于英國，具有效率高、流程簡便、住院時間短和費用低等特點，近年來在國內發展迅速，一定程度上緩解了“手術預約時間長、住院費用高”等問題。2016年，中國日間手術合作聯盟(China ambulatory surgery alliance，CASA)根據我國實際情況，對日間手術的范圍做出明確限定：指在24 h內有計劃地安排適合的患者入院、手術和出院，特殊情況下延期住院患者住院時間不超過48 h，不包含急診和門診手術[1]。目前，日間手術模式在耳鼻咽喉頭頸外科領域中仍處于探索階段，我院自2018年1月起開展內鏡輔助低溫等離子日間手術治療兒童腺樣體肥大，取得了滿意療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2018年1—12月因腺樣體肥大住院手術的患兒108例，根據患兒家長意愿及患兒自身條件分別進行日間手術(日間組)和住院手術(住院組)。診斷標準[2]：鼻內鏡下檢查腺樣體阻塞后鼻孔2/3以上，且出現明顯的臨床癥狀(鼻塞、流涕、睡眠打鼾伴憋氣、張口呼吸、間斷呼吸暫停和聽力下降等)；排除標準：同時合并扁桃體肥大需手術治療，或有手術禁忌證。日間組共65例，男35例，女30例；年齡3～10歲，平均(6.2±2.8)歲;病程0.6～3.2年。住院組共43例，男18例，女25例；年齡3～10歲，平均(6.5±2.4)歲;病程0.6～4.5年。兩組患兒性別、年齡和病程等方面差異無統計學意義。

日間組于門診完成血常規、尿常規、大便常規、凝血時間、血生化電解質、免疫三項、胸部X線片、鼻內鏡、聲導抗等檢查，并在麻醉門診進行術前評估。住院組在辦理住院后完善以上檢查項目，并在術前1 d由麻醉醫生完成麻醉評估。日間組和住院組患兒術前美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級均為I級。

1.2 手術方法

本研究中所有患兒手術均由同組手術醫生完成，采用英國施樂輝公司的Coblator II低溫等離子手術系統進行手術，切割功率為7檔，凝血功率為3檔，低溫等離子刀頭選用美國Arthrocare公司生產的8872型號。手術時，患兒取仰臥位，經口氣管內插管全身麻醉，頭稍后仰，Davis開口器暴露口咽，將兩根導尿管經鼻腔懸吊軟腭及懸雍垂，充分暴露鼻咽部。經口置入70°鼻內鏡及低溫等離子刀，刀頭輕輕接觸欲消融組織，直視下從腺樣體下緣開始由表面逐漸向深層行組織消融，直至完全顯露雙側后鼻孔。

1.3 觀察指標

日間組術后第1天如無鼻出血或痰中帶血，則可辦理出院，由醫護人員交代出院后注意事項，并予以飲食指導，囑患兒多飲水，進食易消化食物；同時提供緊急聯系卡，若發生術后出血、高熱等情況及時返院就診。住院組術后觀察2～3 d，無發熱、鼻出血或痰中帶血等情況后可予出院。

比較兩組患者手術情況(手術時間、出血量)、圍手術期并發癥(術后疼痛、發熱、出血)和住院相關指標(術前等待時間、住院時間、住院總費用、西藥費)。疼痛評分標準：0分：無疼痛，說話、吞咽不受影響；1～3分：無疼痛，但發音稍含糊，吞咽不適；4～6分：發音含糊，吞咽時疼痛，需用止痛藥；7～10分：說話吞咽困難，止痛藥無效。所有患者術后1周門診復查，臨床療效評價：治愈：與治療前相比，臨床癥狀消失；有效：與治療前相比，癥狀改善；無效：與治療前相比，癥狀無變化；加重：與治療前相比，癥狀加重。臨床療效=治愈率+有效率[3]。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS 16.0統計軟件處理，計量資料以 表示，兩組間數據比較并采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，組間數據比較采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

日間組平均手術時間及平均出血量與住院組比較差異無統計學意義(P>0.05)。具體數據見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者圍手術期并發癥比較

日間組共3例患兒術后出現發熱(最高體溫38.5℃以上)，予對癥治療后體溫2～3 d降至正常，無患兒出現鼻出血或痰中帶血，疼痛指數評分為(1.6±0.5)分；住院組共6例患兒術后出現發熱(最高體溫38.5℃以上)，無患兒出現鼻出血或痰中帶血，疼痛指數評分為(2.1±1.1)分。兩組患兒在術后發熱、出血、疼痛指數評分上差異均無統計學意義(P均>0.05，表2)。

表2 兩組患者圍手術期并發癥比較

2.3 兩組患者住院相關指標比較

日間組術前等待時間及住院時間與住院組比較均明顯縮短，兩組間差異均具有統計學意義(P均<0.001)；日間組住院總費、西藥費均較住院組明顯減少，經比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。具體數據見表3。

表3 兩組患者住院相關指標比較

2.4 兩組患者臨床療效比較

日間組與住院組臨床療效經比較差異無統計學意義(P>0.05)。具體數據見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

腺樣體肥大是導致兒童睡眠打鼾的重要原因，患兒常表現為鼻塞、流涕、睡眠打鼾、張口呼吸等，嚴重者合并分泌性中耳炎、聽力下降或頜面部畸形[4]。手術切除是治療腺樣體肥大的主要手段。

傳統手術方法包括腺樣體刮除或內鏡輔助下電動切割系統切除，但二者均有一定弊端。腺樣體刮除術的手術操作過程有一定的盲目性，術中出血較多，且易造成腺樣體殘留，尤其鄰近后鼻孔、咽隱窩等處的腺樣體不易刮除，并且還可能出現咽鼓管、鼻中隔后緣和軟腭損傷等并發癥[5]；內鏡輔助下電動切割系統切除術較傳統刮除術顯著改善了手術視野，可直視下將腺樣體切除，腺樣體殘留較少，但其并不能顯著減少術中出血，止血時間仍然較長[6]。近年來，低溫等離子消融術在臨床上得到廣泛推廣應用，其工作原理[7]是以生理鹽水為遞質，在等離子刀頭與消融組織間形成電解質液的等離子薄層，其射頻產生的能量，能夠以較低的溫度(40～70℃)打開細胞間的分子結合鍵，從而達到組織消融的目的。內鏡輔助下低溫等離子腺樣體消融術可精確切除腺樣體，避免傳統刮除術的盲目性[8]，一方面保證了切除過程的高效性，尤其對突入后鼻孔和鄰近咽鼓管圓枕的腺樣體可達到完全消融，避免了組織殘留；另一方面低溫等離子消融術可實現由表層向深層的逐層消融，術中出血極少甚至零出血，避免過多切除咽壁肌肉而引起不必要的損傷。

隨著加速康復外科理念[9]的發展，日間手術憑借其簡化的診療流程在臨床中得以廣泛開展，成為緩解醫療資源緊張的有效手段[10]。歐美國家日間手術起步早、范圍廣，日間手術占其擇期手術比例的80%以上；國內日間手術開展稍顯滯后，截至2016年底，日間手術占擇期手術比例僅為11%。目前，日間手術在耳鼻咽喉頭頸外科中尚處于起步和探索階段，一方面是由于傳統住院手術理念根深蒂固，對日間手術的優勢、發展空間缺乏足夠的認識；另一方面是由于耳鼻咽喉頭頸外科的疾病位于頭頸部，涉及上呼吸、消化道，術中術后出血、感染等風險較高，一旦出現出血、呼吸困難等并發癥，處理不及時可能導致嚴重后果。

低溫等離子腺樣體消融手術具有操作簡便、熱效應低、損傷小、出血少、手術時間短和康復快等優點[11]，這些特點均使其成為開展日間手術的良好優勢和條件。我科自2018年開始開展了內鏡輔助低溫等離子腺樣體消融術的日間手術，與同期常規住院的手術相比，日間手術組手術時間、出血量以及術后并發癥均未增加，兩種模式下的臨床療效亦無明顯差別，有效緩解了患者住院時間長、手術等待時間長、住院費用高等問題。同時，日間手術的開展對患者、醫生和科室都大有裨益。對患者來說，日間手術減少了患者家屬請假、陪護食宿的時間和費用，使得以往住院期間諸多不便帶來的焦慮情緒得以緩解；對醫生來說，日間手術激發了醫生不斷打磨專業技能的積極性和主動性；對科室來說，日間手術使床位資源能得到更加有效的安排和利用。

通過本研究，我們總結了日間手術模式下開展內鏡輔助低溫等離子腺樣體消融術的初步經驗和體會：①日間手術是傳統住院手術的進一步優化升級，高效簡便的出入院流程意味著醫院和科室需要更多部門協同努力，制定院前宣教、院內手術、院后隨訪的完整體系，對患者實施標準化管理；②對內鏡輔助下低溫等離子腺樣體消融術進行日間模式下的管理是安全、可行、有效的，能大大縮短術前等待住院時間、住院時間，降低住院費用；③為保障日間手術的質量與安全，醫院和科室均需制定嚴格的準入制度，包括疾病準入、患者準入和醫生準入：疾病準入，即是指開展日間手術的疾病嚴格限于腺樣體肥大，對于合并全身其他疾病需同期住院處理或手術的患者，暫不納入；患者準入，即患者的身體條件能滿足日間手術的要求，各項術前檢查需通過麻醉門診的評估，可以耐受全麻手術；醫生準入，即開展日間手術的醫生需具備一定資質，能熟練開展低溫等離子腺樣體消融術，手術時間短、術后并發癥少； ④建立日間手術質控體系：對于納入日間手術的患者，從預約、手術、隨訪等方面開展全方面質量監控，監測指標包括爽約率、手術當日取消率、24 h內非計劃再次手術率、轉住院率、非計劃再就診率、非計劃再入院率等，對于日間手術中出現的問題，多部門及時協調溝通。總之，完善的術前評估、嚴格的準入制度和質控體系是日間手術成功的關鍵。