以反復發熱和關節痛為主要表現的兒童谷固醇血癥

莊麗麗，姚文，劉海梅，李國民，張濤，管皖珍，李一帆，孫利

(1.南京醫科大學第一附屬醫院 兒科，江蘇 南京 210029； 2.復旦大學附屬兒科醫院 風濕科，上海 201102)

谷固醇血癥，又稱植物固醇血癥，是由三磷酸腺苷結合盒G亞家族(ATP binding cassette subfamily G，ABCG)的成員5和8編碼基因突變引起的一種非常罕見的固醇代謝相關的常染色體隱性遺傳疾病。根據基因頻率估計，該病發病率約為1/20萬[1]。ABCG5和ABCG8基因編碼的蛋白膽小管膜異源二聚體蛋白調節谷固醇和膽固醇的吸收及排泄[2]，ABCG5和ABCG8任一基因的突變可導致腸道吸收植物固醇增加、通過膽汁排泄減少，引起血植物固醇(包括谷固醇、菜油固醇、豆固醇等)指標升高[3]。谷固醇血癥的臨床表現主要包括黃色瘤(肌腱黃色瘤和結節性黃色瘤)、關節痛、早發性動脈粥樣硬化[4]，一些患者也可出現或僅表現為血液學異常，包括巨血小板減少癥、口型紅細胞溶血性貧血和脾腫大[5]。谷固醇血癥國內外兒童病例報道較少，臨床表現差異性大，為提高臨床醫生對該病的認識、減少誤診誤治，作者就1例最初誤診為幼年特發性關節炎，后經基因分析確診為ABCG5基因復合雜合突變導致的谷固醇血癥兒童病例的臨床資料進行分析總結。

1 臨床資料

1.1 現病史

患兒女，6歲6個月，出生于2011年3月，因“反復膝關節疼痛1年”于2017年9月就診于復旦大學附屬兒科醫院。2016年9月，患兒無明顯誘因出現右膝關節腫痛，查外周血示白細胞數(WBC)和中性粒細胞比例正常，C反應蛋白(CRP)56 mg·L-1、紅細胞沉降率(ESR)104 mm·h-1、血紅蛋白(Hb)90 g·L-1、血小板(PLT)100×109L-1、血總膽固醇(TC)6.87 mmol·L-1、低密度脂蛋白(LDL)4.17 mmol·L-1，予抗感染治療后關節癥狀緩解。2017年5月，患兒出現左膝關節腫痛，外周血檢驗結果與2016年9月的類似(見表1)，經抗感染治療后關節癥狀緩解。2017年7月，患兒再次出現右膝關節腫痛，此次伴發熱，查外周血示WBC 3.84×109L-1、CRP 40 mg·L-1、ESR 90 mm·h-1、Hb 80 g·L-1、PLT 90×109L-1，伴血清天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)及TC水平升高。右膝關節磁共振成像(MRI)檢查示關節腔中有少量積液。完善血病原學檢查、影像學檢查及骨髓涂片等檢查后不支持感染性關節炎、腫瘤和血液系統疾病，外院擬診為“幼年特發性關節炎并發噬血細胞綜合征”傾向，予甲基潑尼松龍25 mg·d-1分2次靜脈滴注治療，并予雙氯芬酸鈉緩釋片、保肝降脂藥對癥支持治療。治療后患兒體溫恢復正常，關節疼痛改善，復查CRP、ESR、AST和ALT正常后出院。出院后繼續口服甲基潑尼松龍片12 mg·d-1、雙氯芬酸鈉和阿托伐他汀鈣。患兒于2017年8月25日常規復查時發現PLT 80×109L-1，予收住入院。住院期間患兒出現發熱，無關節疼痛，伴貧血，Hb最低降至90 g·L-1，PLT最低降至13×109L-1，完善檢查，除輕度脂肪肝外，淺表淋巴結、膽囊、胰腺、脾臟和腎臟B超檢查均未見明顯異常，抗感染治療無效，排除感染、腫瘤后，予甲基潑尼松龍30 mg·d-1分2次靜脈滴注和人丙種球蛋白支持治療，PLT升至96×109L-1，體溫正常，予出院，出院后繼續甲基潑尼松龍片16 mg·d-1分2次口服及保肝降脂藥物口服。出院6 d后(2017年9月20日)，患兒再次出現左膝關節疼痛和發熱，收入復旦大學附屬兒科醫院風濕科。

表1 患兒病程中主要癥狀和外周血檢測結果

1.2 既往史和家族史

患兒2歲起出現骶尾部皮膚黃色瘤，4歲時右膝關節、5歲時雙側肘關節伸側面出現黃色瘤。4歲時發現血TC水平增高，予吉非羅齊口服，因出現藥物過敏反應予停藥改低脂飲食。于2016年8月行骶尾部皮膚黃色瘤切除術，病理檢查示組織被覆復層鱗狀上皮，真皮及皮下見巢狀或彌漫片狀分布的組織細胞，細胞呈梭形或泡沫樣，部分區可見多核巨細胞(圖1)。目前骶尾部仍有黃色瘤(圖2)。患兒父母親血TC水平正常，無家族性高膽固醇血癥、黃色瘤、早發性冠心病或猝死家族史。

圖1 患兒骶尾部黃色瘤病理形態

1.3 入院體格檢查

骶尾部可見0.5 cm×2 cm的黃色瘤(圖2)。雙側肘關節(未留取照片)和右膝關節(圖3A)伸側面可見皮膚黃色瘤，大小約0.2 cm ×0.5 cm，邊界清晰，固定，質地中等。左膝關節稍腫、局部皮膚溫度升高、關節活動稍受限，伴左膝關節下方附著點固定壓痛。余體格檢查未見明顯異常。

圖2 患兒骶尾部黃色瘤(2017年9月)

1.4 入院輔助檢查

外周血CRP、WBC、Hb、PLT、ESR、TC、ALT檢測結果見表1，中性粒細胞比例0.783，血清鐵蛋白188.3 ng·ml-1。外周血涂片示紅細胞形態未見明顯異常，可見巨血小板。骨髓涂片示骨髓增生，粒系可見毒性變，未見吞噬細胞，排除血液系統疾病。病原微生物學檢查均未見明顯異常。自身抗體譜示抗核抗體1∶100(+，核顆粒型)和抗干燥綜合征抗體A陽性(+)，其他自身抗體均為陰性，補體C3和C4正常。血、尿氨基酸分析未見異常。雙側膝關節超聲檢查示左側髕上囊內積液，左側髕骨下段局部韌帶局灶性改變(圖3B)，右側膝關節未見明顯局灶性異常。膝關節MRI示左髕骨、股骨遠端及脛腓骨近端骺軟骨T2W1抑脂信號增高，左膝關節少量積液(圖3C)。全外顯子組測序結果：存在ABCG5基因(NM_022436.2)第10外顯子c.1336C>T(p.R446X)和第4外顯子c.496delC(p.R157Afs19)復合雜合突變，其中c.1336C>T位點突變為母源性，已報道可致谷固醇血癥[5]；c.496delC位點突變為父源性，目前未見報道，軟件分析提示為致病性突變，見圖4。

圖3 患兒皮膚黃色瘤及關節檢查情況 A.2017年9月右膝關節伸側面黃色瘤； B.2017年9月膝關節超聲檢查示左側髕上囊內積液，左側髕骨下段局部韌帶局灶性改變； C.2017年9月左側膝關節MRI示左髕骨、股骨遠端及脛腓骨近端骺軟骨T2W1抑脂信號增高，左膝關節少量積液； D.飲食控制和消膽胺口服1年后(2019年12月)雙側膝關節黃色瘤消退

圖4 患兒與其父母位點檢測結果圖譜 A.ABCG5基因(NM_022436.2)第10外顯子c.1336C>T(p.R446X)，為母源性；B.ABCG5基因(NM_022436.2)第4外顯子c.496delC(p.R157Afs19)位點缺失突變，為父源性。圖中F為父親，M為母親，P為患兒

1.5 診斷和治療

患兒病程中有反復膝關節腫痛，伴局部皮溫高，活動受限，伴有反復發熱、血小板減少、血炎癥指標升高，影像學檢查示患兒關節腫痛非滑膜炎，結合自身抗體檢查，暫不支持某類自身免疫性疾病，結合其它輔助檢查結果，感染、血液、腫瘤疾病依據不足，因此擬診“結締組織病”。考慮患兒自幼皮膚黃色瘤伴高膽固醇血癥，但父母血總膽固醇正常，不支持家族性高膽固醇血癥；同時患兒存在非典型的伴發熱、貧血和血小板減少的可疑關節炎，不排除單基因自身炎癥性疾病、遺傳代謝病，故治療的同時進行全外顯子組測序。患兒擬診“結締組織病”后，予布洛芬口服解熱鎮痛、甲基潑尼松龍靜脈滴注抗炎及保肝、降脂等治療。經上述治療，患兒體溫正常，關節腫痛好轉，血CRP、ESR、PLT正常，Hb 99 g·L-1，予口服甲基潑尼松龍、布洛芬，出院門診隨訪。2017年11月23日，根據全外顯子組測序結果，修正診斷為谷固醇血癥。治療上予逐步減停糖皮質激素，繼續布洛芬口服抗炎，同時予低膽固醇和嚴格控制植物固醇飲食，并門診隨訪。

1.6 隨訪

2018年1月14日，患兒再次出現發熱，伴有雙側腕關節和髖關節疼痛，CRP和ESR水平顯著升高，并伴有貧血(實驗室檢測結果見表1)，血固醇譜檢測示血植物固醇水平升高(二氫固醇12.49 μmol·L-1、菜油甾醇112.12 μmol·L-1、豆甾醇56.11 μmol·L-1、谷固醇621.83 μmol·L-1)，外周血涂片見巨血小板，B超檢查未見脾腫大或動脈粥樣硬化。治療上予嚴格飲食控制聯合口服膽甾胺5 g·d-1和布洛芬40 mg·(kg·d)-1分4次口服，體溫控制不佳，改萘普生0.15 g·d-1口服抗炎治療。后患兒體溫漸恢復正常，血CRP、ESR、AST、ALT水平降至正常。患兒出院后門診規律隨訪，未再出現發熱和關節痛，萘普生于6個月后停藥，1年后停止口服膽甾胺。經3年隨訪，患兒黃色瘤逐漸消退(圖3 D)，未出現發熱和關節痛，血CRP、ESR、Hb和PLT指標均正常。

2 討 論

在正常人體內，飲食中約50%的膽固醇會被吸收，而植物固醇的吸收率<5%，ABCG5/ABCG8異二聚體轉運蛋白可優先將游離固醇從肝細胞或腸上皮細胞輸出到管腔促進排泄，故血漿中植物固醇濃度很低[6]。ABCG5/G8蛋白也是膽道膽固醇排泄和跨腸膽固醇丟失的主要流出泵。因此，部分植物固醇血癥患者伴有高膽固醇血癥。ABCG5或ABCG8基因缺陷患者，其血漿植物固醇水平較正常人高40倍[7]。植物固醇高至30～40 mg·dl-1可引起黃色瘤，而膽固醇需要更高的水平(約400 mg·dl-1，相當于21.62 mmol·L-1)才引起黃色瘤[8]。本例患兒血植物固醇水平增高同時伴有高膽固醇血癥，但膽固醇水平未達到可引起黃色瘤水平，與文獻報道相符。

目前已有100多個附有詳細基因診斷的谷固醇血癥病例的報道，亞洲人種患者主要以ABCG5基因突變為主，高加索人患者主要以ABCG8基因突變為主[9]。XU等[10]對18例中國兒童谷固醇血癥患者行基因學分析示，12例存在ABCG5突變，5例存在ABCG8突變，其中1例患兒同時存在ABCG5和ABCG8突變。本例患兒為ABCG5基因突變。

兒童谷固醇血癥臨床特征主要包括皮膚/肌腱黃色瘤、關節痛、口形紅細胞溶血性貧血、巨血小板減少癥、脾大、高植物固醇血癥等[11]。但部分患兒可僅表現為血液系統異常而無典型黃色瘤。Jamwal等[12]報道一個印度家庭的3例兒童，表現為口形紅細胞增多癥、貧血、巨血小板減少、生長發育停滯，無黃色瘤，后經基因分析確診為ABCG5基因第6外顯子c.727C>T(p.R243X)純合突變引起的谷固醇血癥。

以皮膚黃色瘤為主要表現的谷固醇血癥易被誤診為家族性高膽固醇血癥。家族性高膽固醇血癥是一種與LDL在肝臟代謝有關的基因發生致病性突變導致的常染色體顯性遺傳疾病，主要包括編碼LDL受體、載脂蛋白B、前蛋白轉換酶枯草溶菌素9等的基因突變，以血漿中TC和LDL水平增高為主，臨床表現為黃色瘤、早發性心血管疾病，不伴有血液系統異常。臨床常規生化檢測將血清中所有膽固醇報告為TC，但植物固醇需采用氣相色譜質譜法或高效液相色譜法進行測定[13]。因此，擬診家族性高膽固醇血癥的患兒，若無家族史證據，應重視其血小板體積和外周血細胞形態分析檢查，同時完善植物固醇檢測和家系基因檢測。

關節痛和關節炎是谷固醇血癥的另一主要臨床表現，但目前未見有谷固醇血癥相關病例報道提及伴隨發熱和外周血炎癥指標升高。本病例反復出現膝關節腫痛伴發熱、血炎癥指標升高，病程中擬診為幼年特發性關節炎并巨噬細胞活化綜合征傾向，糖皮質激素治療部分有效，但關節MRI未提示明顯關節滑膜炎。本病例病程中出現發熱、關節痛、血白細胞下降、貧血、血小板減少、血清鐵蛋白升高、肝功能異常、骨髓涂片見噬血細胞，予糖皮質激素和人丙種球蛋白治療后癥狀和血指標部分好轉，但該患兒尚不滿足噬血細胞綜合征2004年診斷標準[14]。對于谷固醇血癥合并發熱、關節炎，Tada等[3]報道一例13歲的女孩，臨床表現為高膽固醇血癥、全身黃色瘤，反復出現的自限性發熱和關節炎；其全外顯子組測序結果表明，ABCG5基因存在復合雜合突變(c.1256G>A和c.1763- 1G>A)，并且MEFV基因的復合雜合突變(c.329T>C/C和c.442G>C/C)；最終診斷為谷固醇血癥和家族性地中海熱。本病例全外顯子組測序未發現其它疾病相關基因突變。目前文獻已經描述了ABCG5基因的不同類型突變，包括本病例的c.1336C>T(p.R446X)位點突變[15]。但本病例中ABCG5基因c.496delC(p.R157Afs19)位點突變為首次報道。本病例診療中及全外顯子組測序未能找到其它疾病證據，且經嚴格控制飲食及膽汁酸螯合劑使用后相應癥狀和實驗室指標完全緩解，考慮這些表現亦可用該病一元論解釋。而由ABCG5基因c.1336C>T(p.R446X)和c.496delC(p.R157Afs19)復合雜合突變引起的谷固醇血癥是否會引起發熱、炎癥指標升高以及其具體機制有待進一步研究。