低碳水化合物早餐在新城鎮(zhèn)居民2型糖尿病患者中的應(yīng)用

丁少玉，鞠昌萍,，楊兵全，于星星，陸青松，崔蕾，陳為霞，蔡雪

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京 210009；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 溧水分院，江蘇 南京 211200； 4.北京大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100083)

新城鎮(zhèn)居民是指離開原居住地進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商超過半年的流動人口，其主體為農(nóng)民工和城郊失地居民[1]。生活方式的改變導(dǎo)致新城鎮(zhèn)居民糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率逐年升高且患者趨于年輕化[2]。2型糖尿病(T2DM)是慢性終身性疾病，需要患者進(jìn)行長期的飲食、運動、藥物等自我管理，其中飲食管理是DM自我管理中最困難的部分[3]，嚴(yán)格的飲食限制要求及復(fù)雜的食物計算方法等均會導(dǎo)致患者的飲食管理依從性不佳[4- 5]，進(jìn)而影響血糖控制效果，導(dǎo)致DM相關(guān)痛苦[6]；新城鎮(zhèn)居民T2DM患者不僅要面對飲食管理帶來的痛苦，還要面對征地帶來的就業(yè)轉(zhuǎn)型、人際交往的苦惱，無疑是雪上加霜。自我效能是指個體對自己是否有能力完成某項工作的自信心[7]。自我效能高的DM患者更容易作出積極的行為改變，如選擇合適的食物[8]；提升自我效能有助于改善T2DM患者的飲食自我管理水平[9]。低碳水化合物飲食是指膳食中攝入低于45%總熱量的碳水化合物[10]。研究[11]表明，低碳水化合物飲食可以顯著改善T2DM患者的糖脂代謝指標(biāo)，且具有一定的安全性，但低碳水化合物飲食對T2DM患者心理痛苦和飲食管理自我效能的研究鮮有報道。本研究旨在探討低碳水化合物早餐(low- carbohydrate breakfast，LCBF)對新城鎮(zhèn)居民T2DM患者心理痛苦及飲食管理自我效能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法，選取2018年8月至2019年3月就診于南京市某衛(wèi)生院的90例新城鎮(zhèn)居民T2DM患者,隨機(jī)分為試驗組與對照組兩組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：離開原居住地進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商超過半年的流動人口；符合1999年WHO有關(guān)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤75歲；糖化血紅蛋白>7.0%；T2DM病史≥半年且已接受3個月以上的抗DM治療；血肌酐值<123.2 μmol·L-1；有手機(jī)或家庭電話。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化功能不全，心功能≥3級，患有惡性腫瘤，患有具有飲食禁忌的疾病和(或)處于其他飲食限制中；病情不穩(wěn)定如酮癥酸中毒、血壓超過200/100 mmHg等；半年內(nèi)接受過外科手術(shù)；有精神病史或嚴(yán)重的認(rèn)知交流障礙；正在參加其他研究。本研究經(jīng)過東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗前準(zhǔn)備

1.2.1.1 統(tǒng)一計量工具 以2016年中國居民膳食指南推薦的4.5 in(1 in=2.54 cm)標(biāo)準(zhǔn)碗(直徑11.4 cm、高5.3 cm)為參照，拍攝當(dāng)?shù)鼐用袢粘Ｊ秤玫闹魇场⑺夭恕⑷澆恕⑺瘸Ｒ娛澄?0 kcal(1 kcal=4.184 kJ)熱量的熟食分量[如90 kcal熱量的大米、豆干(條)、瘦肉(絲)和西瓜(方塊)的熟食分量分別為1/4碗、1/3碗、1/4碗、1碗]并制作成食物定量圖譜。

1.2.1.2 編制LCBF食譜 (1) 查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、書籍制定LCBF食譜的初稿；(2) 由某三級甲等醫(yī)院的 2 名內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、4 名DM專科護(hù)士及1名營養(yǎng)師進(jìn)行3輪審閱、修改后形成次稿；(3) 由目標(biāo)人群對LCBF食譜內(nèi)容進(jìn)行審閱，以確保語言通俗易懂，形成終稿。

1.2.1.3 發(fā)放教育工具 試驗前每人發(fā)放一個標(biāo)準(zhǔn)碗、食物定量圖譜和膳食日記本，其中標(biāo)準(zhǔn)碗和食物定量圖譜用于授課時和患者日常飲食的參考工具，膳食日記本用于記錄每餐攝入的食物種類、量和每周堅持規(guī)定飲食的天數(shù)。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 (1) 以集中講座的形式進(jìn)行DM相關(guān)藥物、運動、血糖監(jiān)測等教育；(2) 進(jìn)行一對一指南推薦早餐(guidelines- recommended breakfast，GLBF)教育，內(nèi)容包括GLBF的概念、意義及實施方法，如選擇低血糖指數(shù)的主食；(3) 根據(jù)患者的身高、體重、體力勞動強(qiáng)度計算每日飲食攝入總能量，按1∶2∶2分配到三餐；(4) 結(jié)合患者的飲食習(xí)慣制定個性化GLBF食譜，其中碳水化合物熱量占早餐總熱量的50%～65%，午餐和晚餐的碳水化合物攝入比例不作限定；(5) 當(dāng)患者對超出圖譜范圍的食物份量有疑惑時，請營養(yǎng)師對該食物稱量后告知患者，以提高患者的飲食管理依從性。

1.2.2.2 試驗組 (1) 同對照組之(1)；(2) 進(jìn)行一對一LCBF食譜講解：在控制全天飲食總熱量的基礎(chǔ)上，減少早餐時高碳水化合物食物(如米飯、紅薯等)的攝入，鼓勵患者選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和脂肪的食物(如雞蛋、牛奶、豆?jié){等)，同時選擇蔬菜、堅果等對餐后血糖影響小的食物；(3) 同對照組之(3)；(4) 結(jié)合患者的飲食習(xí)慣制定個性化的LCBF食譜，其中早餐碳水化合物熱量占早餐總熱量的26%～45%，午餐和晚餐的碳水化合物攝入比例不作限定;(5) 同對照組之(5)。

1.2.3 隨訪

干預(yù)后第1、2周各電話隨訪1次，內(nèi)容包括：(1) 患 者攝入的總熱量、早餐飲食結(jié)構(gòu)是否符合分組標(biāo)準(zhǔn)；(2) 患者每周執(zhí)行相應(yīng)組別的飲食管理天數(shù)，對執(zhí)行規(guī)定早餐飲食次數(shù)少于每周4次的患者進(jìn)行原因分析及幫助；(3) 患者感覺饑餓時，根據(jù)各組的飲食要求協(xié)調(diào)飲食；(4) 根據(jù)患者自測血糖結(jié)果調(diào)整飲食計劃(指導(dǎo)患者在允許的碳水化合物范圍內(nèi)增減食物總熱量)。干預(yù)6個月后面訪1次，除電話隨訪內(nèi)容外，指導(dǎo)患者填寫量表。

1.2.4 評價指標(biāo)

1.2.4.1 一般情況 采用一般情況調(diào)查表，由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括基本資料和疾病相關(guān)資料如性別、年齡、病程等。

1.2.4.2 DM相關(guān)痛苦 采用糖尿病痛苦量表(diabetes distress scale，DDS)，由Polonsky等[12]設(shè)計，用于評估DM患者的心理痛苦情況。楊青等[13]將其漢化，中文版量表共4個維度，包括情感相關(guān)痛苦5個條目、就醫(yī)相關(guān)痛苦4個條目、生活規(guī)律相關(guān)痛苦5個條目、人際關(guān)系相關(guān)痛苦3個條目。采用Likert 6級評分法，從“沒有影響”到“非常嚴(yán)重”分別計1～6分，得分越高表明患者的心理負(fù)擔(dān)越重。本研究總量表和4個子量表的Cronbach’s α值為0.842～0.951[14]。

1.2.4.3 飲食管理自我效能 采用自我效能量表(self- efficacy for diabetes，SED)，由美國學(xué)者Lorig等[7]設(shè)計，包括飲食(條目1：您能每天隔 4～5 h定時定點吃飯嗎，包括每天的早餐？條目2：即使在別人大吃大喝的情況下，您也能不受影響地堅持你的飲食計劃嗎？條目3：即使在饑餓的時候，您也能只選擇合適食物嗎？)、運動(條目4：您能每天鍛煉15～30 min、每周4～5次嗎？條目5：您能避免運動后低血糖嗎？)、血糖管理(條目6：您能正確處理高血糖或者低血糖嗎？)及病情控制(條目7：您能正確決定什么時候該看醫(yī)生嗎？條目8：您能使DM不影響您的正常生活嗎？)等8個條目。采用1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示絕對有信心。8個條目的平均分反映自我效能水平，得分越高表示自我效能水平越高。孫勝男[8]將其漢化，中文版量表的Cronbach’s α值為0.75。本研究主要對飲食維度的3個條目進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；變量之間符合正態(tài)分布者采用Pearson相關(guān)分析，變量之間非正態(tài)分布則用Spearman相關(guān)分析。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

90例患者中，對照組2人分別因腦梗復(fù)發(fā)、嫌控制飲食麻煩退出研究，試驗組3人分別因搬遷、外出打工、拒絕隨訪退出研究，失訪率5.6%，兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者DDS得分差值比較

兩組患者干預(yù)前后DDS均分及情感、生活規(guī)律、人際關(guān)系相關(guān)痛苦維度均分差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而就醫(yī)相關(guān)痛苦均分差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者DDS得分差值比較

2.3 兩組患者飲食管理自我效能得分差值比較

兩組患者干預(yù)前后飲食管理自我效能中條目2、3得分差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者飲食管理自我效能得分差值比較

2.4 患者DDS均分及各維度得分差值與飲食管理自我效能得分差值的相關(guān)性分析

見表4。

表4 患者DDS均分及各維度得分差值與飲食管理自我效能得分差值的相關(guān)性分析

3 討 論

3.1 LCBF有利于改善新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的心理痛苦

T2DM患者在進(jìn)行長期復(fù)雜而繁瑣的自我管理過程中極易產(chǎn)生心理痛苦[15]。新城鎮(zhèn)居民T2DM患者在土地流轉(zhuǎn)后進(jìn)入城市并適應(yīng)截然不同的居住環(huán)境、生活節(jié)奏和人際往來等，漫長而艱難的適應(yīng)過程中常出現(xiàn)孤獨、失落等負(fù)性情緒[16]，生活的不如意間接增加了其對DM自我管理的抵觸心理，無形中加重了心理痛苦。本研究發(fā)現(xiàn)，LCBF和GLBF均可降低新城鎮(zhèn)居民T2DM 患者的DDS均分及各維度得分，提示醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者的飲食習(xí)慣制定個性化的早餐食譜并及時根據(jù)其進(jìn)餐感受和血糖控制現(xiàn)狀作針對性的飲食調(diào)整，在保證治療效果的基礎(chǔ)上最大程度地滿足患者的飲食需求，有助于減輕患者對飲食控制的抵觸心理，建立良好的飲食習(xí)慣，減輕其心理痛苦。本研究結(jié)果顯示，LCBF減輕新城鎮(zhèn)居民T2DM患者心理痛苦的總體效果優(yōu)于GLBF，分析原因如下：(1) LCBF中蛋白質(zhì)和脂肪的攝入比例較高，前者可以延遲胃排空速率，造成持久的飽腹感[17]，增加患者的進(jìn)餐滿意度，減輕其飲食管理造成的負(fù)性情緒；(2) LCBF方案較簡單，易于基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)和傳授，間接提高了患者的就醫(yī)滿意度；(3) 與GLBF相比，LCBF可以顯著改善T2DM患者早餐后的血糖波動，并在一定程度上改善其全天的餐后高血糖狀況[18]；不僅如此，LCBF對患者家庭成員的日常飲食生活影響較小，獲得家庭支持的力度較大；(4) 與GLBF相比，LCBF對日常生活的限制較少，患者的執(zhí)行難度小，故在面對困難時展現(xiàn)出更好的堅持性，減輕了其生活規(guī)律相關(guān)的痛苦。

3.2 LCBF有利于改善新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的飲食管理自我效能

針對T2DM患者的飲食教育始終存在教育與行為管理脫節(jié)的問題。究其原因在于既往研究中的食物計量方法較繁雜，患者缺少簡單實用的食物測量工具[19]；不僅如此，在我國傳統(tǒng)的飲食文化中，T2DM患者多與家人共同進(jìn)餐，故很難通過烹飪食材(生食)的量估算T2DM患者的飲食攝入量。本研究考慮到新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的文化程度普遍較低，對新知識的接受能力相對較差，在飲食宣教過程中采用了標(biāo)準(zhǔn)碗和食物定量圖譜(熟食)的信息呈現(xiàn)方式，簡化了其對知識的理解和轉(zhuǎn)化過程，增加了飲食定量的可操作性，提升了患者控制飲食的積極性和主觀能動性。干預(yù)6個月后，兩組患者的飲食管理自我效能得分均較基線時提高，且試驗組效果優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示兩種早餐飲食教育均可改善新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的飲食管理自我效能，且LCBF的效果更佳。本研究通過引進(jìn)GLBF和LCBF的概念，讓患者認(rèn)識到早餐飲食結(jié)構(gòu)對DM治療的重要性，加之在飲食干預(yù)過程中，患者切身感受到血糖、血脂、體重等重要指標(biāo)的改善，使其堅信合理的早餐飲食結(jié)構(gòu)可以在滿足食欲的同時改善疾病的控制效果，增強(qiáng)了其維持健康飲食行為的動力和信心。

3.3 新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的心理痛苦得分變化與飲食管理自我效能得分變化呈負(fù)相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，新城鎮(zhèn)居民T2DM患者DDS均分及各維度得分的差值與條目3的差值均呈負(fù)相關(guān)，即任何維度心理痛苦的改善，均能使新城鎮(zhèn)居民T2DM患者在面臨饑餓時，更有信心選擇合適的食物，與Ayar等[8]的研究結(jié)果相似，提示早餐飲食教育可以通過減輕新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的心理痛苦間接增強(qiáng)其飲食管理自我效能。本研究中，生活規(guī)律相關(guān)痛苦得分的差值與條目2的差值呈負(fù)相關(guān)，即生活規(guī)律相關(guān)痛苦的改善幅度越大，新城鎮(zhèn)居民T2DM患者對DM飲食計劃的依從性越好。提示醫(yī)務(wù)人員在制定飲食計劃時，可以綜合考慮影響患者生活規(guī)律相關(guān)痛苦的因素，并制定針對性的護(hù)理措施，以提高患者飲食管理的自我效能和依從性。

綜上所述，LCBF可以顯著改善新城鎮(zhèn)居民T2DM患者的心理痛苦和飲食管理自我效能，且效果優(yōu)于GLBF，值得推廣。但本研究僅干預(yù)單個衛(wèi)生院的部分患者，樣本量較小，且觀察周期僅6個月，長期效果有待進(jìn)一步驗證；此外，結(jié)局指標(biāo)均采用主觀測量，可能存在一定的報告偏倚。未來有待開展多中心大樣本的研究，并延長觀察周期，進(jìn)一步驗證LCBF在新城鎮(zhèn)居民T2DM患者中的應(yīng)用效果。

作者貢獻(xiàn)：丁少玉、于星星進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、資料收集與整理、撰寫論文；蔡雪負(fù)責(zé)文章的統(tǒng)計學(xué)處理、論文修改；陸青松、崔蕾、陳為霞負(fù)責(zé)研究可行性分析、資料收集；鞠昌萍、楊兵全負(fù)責(zé)研究的具體實施及文章的整體把關(guān)、質(zhì)量控制、監(jiān)督管理、人員協(xié)調(diào)。

聲明：本文作者間無利益沖突。