四種腎腫瘤評分系統預測后腹腔鏡下腎部分切除術臨床結局的比較

張浩洋，孫嘉樂，胡燦，周奇，歐陽駿，黃玉華，凌志新

(蘇州大學附屬第一醫院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006)

腎腫瘤是泌尿系統最常見的腫瘤之一，統計數據表明全球每年約有17.5萬人死于該疾病[1- 2]。與根治性腎切除術相比，腎部分切除術(partial nephrectomy, PN)在腎腫瘤的治療上不僅對患者有著相近的治療效果，還可以使其獲得更好的腎功能預后[3]。目前歐洲泌尿外科協會腎癌指南建議對所有T1期腎腫瘤及部分具有適應證的T2期患者實施PN[4]。但在臨床實踐中，腫瘤大小并不是決定是否進行腎部分切除術的唯一限制因素[5]，術前評價腫瘤的解剖復雜性對制定手術計劃、保護腎功能、避免手術并發癥也具有十分重要的意義[6]。為了能夠客觀量化腎腫瘤的復雜程度，研究者們引入了腎臟腫瘤評分系統這一概念，R.E.N.A.L.、PADUA、C- index、DAP評分系統作為其中常見的評估方式，近年來在臨床上得到廣泛應用[7- 10]。

已有研究證實上述4種腎腫瘤評分系統與PN圍手術期結局[6, 11- 13]之間存在關聯，但因不同研究選取的圍手術期指標存在差異，因此無法統一客觀地比較各腎腫瘤評分系統的預測效能。2012年，Buffi等[14]學者提出了一項用于評價PN結局的新方法，即MIC系統(margin, ischemia and complications, MIC)，其包含3項內容：(1) 手術切緣陰性；(2) 熱缺血時間<20 min；(3) 未出現Clavien- Dindo 3～4級的重大并發癥。當滿足以上所有條件時，可視為PN達到良好的結局。目前，國內外尚缺乏各腎腫瘤評分系統與經后腹膜途徑腹腔鏡下少部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)術后MIC達成間相關性的研究。本研究旨在比較分析上述4種評分系統對腎腫瘤復雜程度的評估準確性及術后達成MIC的預測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2020年12月在我院行后腹腔鏡下PN的T1期及部分T2期腎腫瘤患者的臨床及影像學資料，主要包括年齡、性別、體質指數(BMI)和Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index, CCI)等數據。納入標準：(1) 年齡≥18 歲；(2)CT或MRI等術前影像學檢查顯示為腎腫瘤，且檢查資料完整；(3) 單 側腎腫瘤；(4) 具備腎部分切除術的外科治療適應證，自主接受LPN治療；(5) 身體基礎狀況良好，未合并嚴重的基礎疾病。排除標準：(1) 解剖上孤立腎的患者；(2) 同時行其他手術者；(3) 缺乏相關臨床或影像學數據者；(4) 行腎動脈無阻斷PN的患者。

在最初入選的214例患者中，43例因缺乏必要的影像學數據而被排除，4例由于存在解剖上的孤立腎而被排除，36例因缺乏MIC 3個相關指標的完整數據而被排除。最終131例患者納入研究?；颊呔浐蟾鼓と肼沸蠰PN。

1.2 腎腫瘤評分

患者的影像學數據均來自術前2周內的CT或MRI結果。當患者出現多個腫塊時，以評分最高的腫塊作為評分依據。最終的評分由兩名泌尿外科醫生和一名放射科醫生共同達成一致性意見后確定，并根據復雜程度進行分組。R.E.N.A.L.評分以4～6分為低復雜性，7～9分為中復雜性，≥10分為高復雜性[7]；PADUA評分以6～7分為低復雜性，8～9分為中復雜性，≥10分為高復雜性[8]；C- index值>2.5為低復雜性，>1.6而≤2.5為中復雜性，≤1.6為高復雜性；此前有研究結果顯示DAP評分≥6時發生重大并發癥的風險更高[11]，因此我們規定DAP評分在3～5分為低復雜性，≥6分為高復雜性。

1.3 圍手術期結果指標

選取是否達成MIC作為術后臨床結局的指標，達成MIC標準時可視為LPN取得預期結果。手術時間、預計失血量、熱缺血時間和住院時間作為圍手術期常見結果指標，用于分析與4種腎腫瘤評分系統的相關性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0系統軟件處理數據。計量資料用均數±標準差表示。兩兩樣本間正態分布資料比較采用t檢驗，非正態分布資料比較采用Mann- WhitneyU檢驗。計數資料采用χ2檢驗。單因素及多因素Logistic回歸分析分別用于評估4種作為連續性變量的腎腫瘤評分對術后MIC達成的預測效能。4種腎腫瘤評分與圍手術期指標間采用Spearman相關性分析。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況

納入研究的131例患者中，切緣陰性129例(T1期125例，T2期4例)，陽性2例(均為T1期)；熱缺血時間<20 min 53例；Clavien- Dindo 1～2級121例。MIC達成者51例?；颊咧心?5例，女56例；平均年齡(53.5±12.2)歲；BMI(24.3±3.9) kg·m-2；CCI 1.2±1.1；腫瘤直徑(37.5±14.7) mm；術后病理良性28例，惡性103例。手術時間(115.3±48.9)min，熱缺血時間(21.1±6.4) min，預計失血量(88.7±89.5) ml，住院時間(14.2±3.1)d。其他臨床資料如表1所示。

表1 患者一般臨床資料

2.2 腎腫瘤評分與圍手術期結局相關性的分析

由圖1可見，低復雜的腫瘤患者更容易術后達成MIC，其中R.E.N.A.L評分高、低復雜組間MIC達成率的差異最大(P<0.001)，說明R.E.N.A.L.評分為高復雜性腫瘤者可能預示著更差的圍手術期結局。表2顯示4種評分與手術時間、預計失血量、熱缺血時間、住院時間具有不同程度的相關性。圖2為舉例R.E.N.A.L.評分與其他圍手術期結局的相關性。

圖2 R.E.N.A.L.評分與其他圍手術期結局的相關性

表2 4種評分系統評分與其他圍手術期結局的Spearman相關性分析

2.2.1 R.E.N.A.L.評分與圍手術期結局的相關性 如表3，單因素Logistic回歸分析(OR=0.544，95%CI為0.518～0.830，P<0.001)及多因素Logistic回歸分析(OR=0.635，95%CI為0.496～0.811，P<0.001)顯示，R.E.N.A.L.評分與預測術后MIC達成具有相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤術后MIC達成的預期高于高復雜性腫瘤且差異最顯著(P<0.001)。此外，Spearman分析表明，R.E.N.A.L.評分越高，手術時間(r=0.273,P=0.002)及熱缺血時間(r=0.395,P<0.001)越長。

表3 R.E.N.A.L評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

2.2.2 DAP評分與圍手術期結局的相關性 如表4，單因素Logistic回歸分析(OR=0.544，95%CI為0.393～0.752，P<0.001)及多因素Logistic回歸分析(OR=0.509，95%CI為0.361～0.719，P<0.001)顯示，DAP評分與預測術后MIC達成具有明顯的相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤術后MIC達成的百分比大于高復雜性腫瘤(P=0.029)。Spearman分析表明，DAP評分與手術時間(r=0.305,P<0.001)、預計失血量(r=0.186,P=0.033)及熱缺血時間(r=0.450,P<0.001)呈正相關，與住院時間無相關性。

圖1 4種評分系統下不同復雜程度的腎腫瘤術后MIC的達成率 A.R.E.N.A.L.評分； B.PADUA評分； C.C- index評分； D.DAP評分

表4 DAP評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

2.2.3 C- index評分與圍手術期結局的相關性 如表5，單因素Logistic回歸分析(OR=1.579，95%CI為1.065～2.342，P=0.023)與多因素Logistic回歸分析(OR=1.673，95%CI為1.105～2.533，P=0.015)顯示，C- index評分與預測術后MIC達成具有明顯的相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤MIC達成的百分比大于高復雜性腫瘤(P=0.001)。 Spearman分析表明，C- index評分與手術時間(r=-0.286,P=0.001)、預計失血量(r=-0.222,P=0.011)及熱缺血時間(r=-0.429,P<0.001)呈負相關，與住院時間無相關性。

表5 C- index評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

2.2.4 PADUA評分與圍手術期結局的相關性 如表6，單因素Logistic回歸分析(OR=0.770，95%CI為0.604～0.981，P=0.034)與多因素Logistic回歸分析(OR=0.743，95%CI為0.576～0.959，P=0.022)顯示，PADUA評分與預測術后MIC達成具有相關性。圖1顯示，低復雜性腫瘤與高復雜性腫瘤之間術后MIC達成的差異無統計學意義(P=0.068)。Spearman分析表明，PADUA評分與手術時間(r=0.263,P=0.002)及熱缺血時間(r=0.258,P=0.003)呈正相關，與預計失血量及住院時間無相關性。

表6 PADUA評分及相關因素預測術后MIC達成的Logistic回歸分析

上述結果提示，R.E.N.A.L評分及DAP評分與術后MIC達成的相關性更好(P<0.001)。

3 討 論

腎腫瘤的復雜程度，如腫瘤的外凸率、腫瘤與腎集合系統及腎竇的位置關系、腫瘤與腎極線的位置關系是PN術前評估的重要環節，復雜的腫瘤導致手術難度上升。為量化腫瘤復雜程度而引入的腎臟腫瘤評分系統不僅可以在學術上為評估腎臟腫瘤的復雜程度提供量化參考標準，也是臨床醫師評估是否對復雜性腎腫瘤實施PN的輔助手段。本研究結果有助于泌尿外科醫師在腎腫瘤的外科治療中更準確地分析腫瘤的復雜程度，預測術后能否取得良好的手術結果。

R.E.N.A.L評分作為目前研究最多和應用最廣泛的評分方式，已被證明對PN圍手術期指標如手術時間、熱缺血時間及預計失血量等具有預測效能[15]。研究者傾向于選擇R.E.N.A.L評分作為新出現的手術方式如腎動脈無阻斷PN[16]及機器人輔助腹腔鏡下PN腎腫物復雜性[17]的評估方式。一項多中心研究顯示，PADUA評分與PN后熱缺血時間延長及術后嚴重并發癥的發生顯著相關[18]。C- index直接將腎臟中心到腫瘤中心的距離作為綜合評判腎腫物的參考指標，近年來的地位逐漸上升，有研究者認為其在評價PN圍手術期指標如熱缺血時間、預計失血量、估計腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)方面更優于經典的R.E.N.A.L評分。DAP評分是對R.E. N.A.L評分和C- index的綜合和簡化，其與預測PN術后熱缺血時間>20 min、eGFR下降>10%、缺血時間、手術時間、預計失血量及住院時間具有相關性[19]。

既往有大量關于腎腫瘤評分系統效能比較的研究，但大多因圍手術期指標不同而存在爭議。Wang等[20]通過分析腎功能和圍手術期參數之間的相關性認為，PADUA能夠最有效評估手術的復雜性和缺血時間；Kriegmair等[21]從手術并發癥的角度出發，得出的結論是R.E.N.A.L.評分在評估腎腫瘤復雜性方面的表現優于PADUA和C- index評分。因此，一項簡單易測、符合臨床實際應用的評估指標用于評價4種腫瘤評分系統在PN中的預測價值顯得十分重要。

MIC系統已經成為最廣泛使用的評價機器人輔助PN圍手術期結局的標準化系統[22- 23]。越復雜的腫瘤，其行PN治療后MIC的達成率就越低[24]。既往國外有研究報道開放性PN中4種腎腫瘤評分系統與MIC達成有相關性[25]，但是與目前國內主流手術方式不相適應。在我國腹腔鏡下PN已經上升為局限性腎癌的首選手術方式。本研究是國內外首個系統性分析4種腎腫瘤評分系統與經后腹膜途徑腹腔鏡下PN后MIC達成的相關性研究，具有顯著的臨床意義。

本研究結果顯示，R.E.N.A.L評分和DAP評分與MIC達成的相關性更好。對各評分高、低復雜組之間的差異性分析表明，R.E.N.A.L評分二者間MIC達成的差異性最大，這說明R.E.N.A.L評分提示高復雜性腫瘤預示著更差的預后。Spearman分析表明R.E.N.A.L評分與手術時間及熱缺血時間呈正相關。R.E.N.A.L.評分囊括了5個與腎腫瘤復雜性最相關的解剖特征，在描述腫塊特征中納入的因素廣泛而全面[7]，仍是臨床上最廣泛應用的評分方式。相比之下PADUA評分并未把腫瘤與腎臟極線的位置關系考慮在內[8]；C- index則將腎臟看作近似的橢圓體，在一定程度上忽略了其本身的不規則性[9]。DAP評分作為R.E.N.A.L.評分和C- index的整合和優化，提出者的目的在于簡化評分過程中數據獲取的難度，減少不同觀察者之間的主觀差異，因此其與R.E.N.A.L.評分具備相似的評估效能[10]。

本研究存在一定的局限性。腹腔鏡技術相比開放性手術有著更長的學習曲線，不同學習階段的手術醫生術后MIC的達成率存在差異[24]。我院對LPN的實施有一套標準的流程與模式，且本研究所有病例的主刀醫生均具有5年以上LPN的手術經驗，因此其手術熟練度差異較小，不同之處更多體現在個人習慣方面。后續我們計劃集中收集某一醫生手術病例進行分析，或開展大樣本、多中心的臨床研究進一步驗證與討論。此外，本研究為回顧性研究，病例數相對較少，可能存在選擇偏倚。達芬奇機器人作為一項新技術近期才被引入我院，由于病例數較少(131例中有8例)而未就其展開討論。我們在Logistic回歸分析中納入了一些混雜因素，但有存在更多未知混雜因素的可能。

綜上所述，R.E.N.A.L評分、DAP評分對腎腫瘤復雜程度評估與經后腹膜途徑LPN能否達到MIC結局的預測效果最佳，這對泌尿外科醫師在圍手術期的臨床決斷具有重要價值。